治疗白殿疯点北京中科 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/摘要
?患者因“反复活动后气促14年余，加重5月余”入院，诊断为风湿性心脏病：二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，房颤，心功能IV级，行二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房血栓清除+左心耳结扎术。术中术后予多巴酚丁胺3ug/kg/min，4小时检查显示CI1.8L/min/m2，SVRDyn.s.cm5，MPAP37mmHg，提示低排高阻LCOS伴肺动脉高压，左右心不平衡。予鲁南力康30mgivpump，0.5ug/kg/min持续泵入4天，患者血流动力学指标改善，尿量增加，Lac降至正常，proBNP下降明显。
入院病史
?患者肖xx，女，43岁，47.5kg，因“反复活动后气促14年余，加重5月余”入院。
?现病史：患者反复活动后气促14年余，近5个月出现活动后气促加重，伴夜间呼吸困难、端坐呼吸及双下肢间断水肿。
入院情况
?体格检查：心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，三尖瓣区可闻及收缩期喷射样杂音，心律绝对不齐，双下肢凹陷性水肿
?T36.5℃,HR63bpm,RR20bpm,BP/62mmHg
?入院诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，房颤，心功能IV级
术前检查及准备
?入院行实验室检查：WBC6.4X/L,Hb97g/L，PLTx/L，ProBNPpg/ml，ALT36U/L,TB28umol/L,ALB38g/L，Cr73umol/L
?术前胸片：双肺淤血，心影增大，心胸比率约为0.66，可见双房影，肺动脉段膨隆
?术前消化道造影：食管胸段心房压迹明显，管腔轻度狭窄，钡剂通过顺畅
?术前ECG：房颤律，心室率63次/分
?术前UCG
?LA45mm×71mm×47mm，LVED40mm，RA71mm×48mm，PA28mm
?Teich法：LVEF65%，SV38ml?左心房内径明显增大，内可见两个团块状强回声，31mm×20mm与26mm×12mm
?二尖瓣瓣尖增厚、钙化，MVA＝0.6cm2，PASP=65mmHg
?风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉高压（重度）左房血栓形成左心室收缩功能正常，舒张功能减低
其他术前准备：
?吸氧2L/min,30mintid
?药物治疗：
①地高辛0.mgqd
②速尿片20mgtid
③安体舒通20mgbid
④氯化钾10mltid
⑤万艾可25mgq12h
手术情况
?麻醉方式：全麻体外循环
?手术方式：二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房血栓清除+左心耳结扎术
?体外循环时间min,阻断时间76min
?术中入量ml,出量ml(尿量ml,超滤ml)
?术中停留深静脉、漂浮导管、动脉
?麻醉后CVP30mmHg,PCWP22mmHg,MPAP39mmHg
?多巴酚丁胺3-9ug/kg/min,去甲肾上腺素0.05ug/kg/min
术后监护
?返回ICU：多巴酚丁胺3ug/kg/min
?HR79-84bpm,BP94-/47-52mmHg,CVP19mmHg
?MPAP40mmHg,PCWP16mmHg,CI2.1L/min/m2，SVRDyn.s.cm5
?呼吸机辅助呼吸，条件不高，血气分析：FiO%,PH7.36，PCOmmHg,POmmHg,Lac2.8mmol/L
?引流量20-30ml/h?
?调整前负荷：适度补充容量50-80ml/h
?调整心脏收缩：多巴酚丁胺3-6ug/kg/min
?尿量30-50ml/h，引流10-20ml/h
?加用托拉塞米，尿量30-50ml/h
术后4h
?HR82bpm(房颤)，ABP97-/47-52mmHg,CVP25mmHg
?MPAP37mmHg,PCWP23mmHg,CI1.8L/min/m2，SVRDyn.s.cm5
?血气分析：FiO%,PH7.35，PCOmmHg,POmmHg,Lac5.9mmol/L病情分析
?CI1.8L/min/m2低排
?SVRDyn.s.cm5高阻
?LCOS低心排综合症
?MPAP37mmHg肺动脉压高
?左右心不平衡
?患者需要使用增强心肌收缩力，降低心脏后负荷，降低肺动脉压力，改善左右心平衡的药物，考虑使用鲁南力康。
治疗调整
?术后4h开始加用鲁南力康30mgivpump
?未给负荷量,以0.5ug/kg/min持续泵入
转归
?术后当天液体负平衡ml
?术后第1天液体负平衡0ml
?术后10h拔除气管插管，早期呼吸偏促25-28次/分，后15-22次/分
?术后44h带鲁南力康0.5ug/kg/min转回普通病房
?病房追踪：继续使用鲁南力康0.5ug/kg/min维持至术后第4天
?术后第3天加用口服万艾可（西地那非）25mgq12h
?患者CI，CVP、PCWP、MPAP、SVR、Lac，尿量，proBNP改善明显
?胸片显示改善明显
术后当天：心胸呈术后改变，心影增大，肺动脉段突出
术后第5天：双肺轻度淤血，较前程度减轻
?UCG：
LA36mm，LVED35mm，RA56mm×44mm，PA28mm
?Teich法：LVEF64%
三尖瓣收缩期中度反流
PASP=47mmHg
总结
?患者术前合并有重度肺动脉高压，术中术后使用多巴酚丁胺，术后4小时出现低心排综合征，体循环阻力升高，鲁南力康为磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用,降低肺动脉压力，为治疗低排高阻患者的首选药物。
?予鲁南力康0.5ug/kg/min持续泵入后，患者血流动力学指标改善，尿量增加，Lac降至正常，proBNP下降明显。
专家介绍
唐白云，医院心胸外科ICU主任，主任医师，广东省医师协会心脏重症医师分会副主任委员，广东省ICU医疗质量控制中心副主任。
王翠苹，医院心胸外科ICU主治医师，广东省药学会重症医学用药专家委员会委员。
编辑：八毛
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