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患者为中年男性，主因“发现风湿性心脏病1年，反复心悸2周”入院。既往明确诊断为“风湿性心脏病，心房颤动”。近2周来患者出现与活动有关的胸闷、气促。入院时体检示血压/76mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率次／分，房颤律，S1强弱不等，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，肝肋下3横指可及。生化检查示查钾3.44mmol/L。心脏超声示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄中度伴关闭不全，左心扩大（左房72mm，左心室58mm)并收缩功能减低(EF19%)，右心房扩大（横径63mm)。患者诊断已明确，入院后给予利尿、控制心室率、补钾等对症治疗，心室率维持在次／分左右，拟转心外科行换瓣手术治疗。患者入院第3天，凌晨3点半出现意识丧失，口唇发绀明显。立即给予心电监护示心室颤动，夜班医生紧急给予J除颤，两次才终止心室颤动，仍有心房颤动，但意识未能恢复，浅昏迷状态，血压、血氧饱和度测不出，给予升压治疗和呼吸机辅助通气。第4天晨转入CCU，患者仍处于昏迷状态，呼之不应。查房时，患者再次突发心室颤动，床边紧急除颤一次(J,20秒内完成），恢复为窦性心律，随后频发室性早搏。经过一系列维持生命体征、营养脑细胞等治疗，患者无意识恢复迹象，后来家属放弃治疗。
病例分析
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这是一例典型的风湿性心脏病患者，以二尖瓣受累为主，双心房明显扩大是发生心房颤动的基础，但其不典型之处是发生了不可意料的心室颤动。临床上，一般的心房颤动患者并发心室颤动就很少，除非患者是预激综合征伴心房颤动或快心室率。若非第2天亲眼看到出现心室颤动，我还真不敢相信，况且该患者的心室率不是很快，也没有明显低钾血症。
复习文献时发现心房颤动诱发心室颤动的机制尚不清楚，可能是心房颤动的不规则心室率增加了心室电不稳定性，不规则的心室激动可导致复极不均一，增加了恶性心律失常发作的易损性，特别是左心室功能不全者，原来存在这一可能机制，如患者存在频发室性早搏，早搏就有可能落在T波上(RonT现象）而诱发心室颤动。
在治疗上，为什么患者经抢救后脑复苏失败？一是患者半夜熟睡时发生心室颤动导致脑部缺血；二是当时血栓形成脱落造成了脑梗死。另外，在抢救时可以先不给予心电监护，在快速评估心跳停止后立即胸外心脏按压并行电除颤，这样可以最大限度地缩短大脑及其他重要脏器的缺血时间。
心得体会：
（1）通过本病例我认识到心室颤动的恶性程度和严重后果，同时告诫自己在抢救注意时决策选择的合理性。
(2)心房颤动有诱发恶性心律失常的可能，特别是左心室功能受损、电解质紊乱的患者，千万不可掉以轻心，治疗过程中宜定期复查电解质等生化，防止患者内环境紊乱。
(3)心室颤动发生后应立即电除颤，这个时候充分体现“时间就是生命”的紧迫性，而从事心血管科专业就是时刻在和时间赛跑。心脏性猝死具有自然发生、迅速和不可预测三个特点，约80％为心室颤动所致。
后记：
引起心脏性猝死最常见的原因是冠心病和心肌病，在瓣膜性疾病中比较少见，而在后者以主动脉瓣狭窄居多。但任何原因引起的心力衰竭都具有发生心脏性猝死的风险，研究发现心脏性猝死是轻中度心功能分级心力衰竭患者的主要死亡方式。
致命性心律失常发生的电生理基础可以总结为易感心肌和触发因素的结合。心肌缺血、负荷增加等因素导致的心室重构是产生心室肌易感性或电不稳定性的基础，加上触发因素（如适时的室性期前收缩）的作用下就形成致命性的心律失常。
电解质紊乱、代谢异常、血流动力学变化等因素是触发因素的诱因。如没有心肌易感性作为基础，单纯的触发因素基本是无害的。
心搏骤停发作到开始实施基础心肺复苏的时间间隔是决定患者结局最重要的因素。发现患者意识丧失后，第一位到达现场的医务人员应在几秒钟内通过触摸大动脉和（或）听诊心音（不应先选择心电监护）来迅速做出心搏骤停的判断，然后立即启动心外按压。经过家属或自行呼唤其他医务人员进行配合，在基础生命支持的过程中尽快实施电除颤及其他进一步的生命支持。
在整个抢救过程中要体现“时间是最关键因素”的原则。故年轻医生需要认真掌握心肺复苏技术．
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