作者
王彦平丁弘
单位
医院检验科
前言
华法林是临床应用最早、最广泛并且疗效肯定的口服抗凝药，主要用于房颤、人工心脏瓣膜、动静脉栓塞和不稳定型心绞痛等，其用量依靠实验室监测INR来调整，不同疾病有不同的目标INR值（即治疗窗）。
案例经过
一天下午，一份门诊患者的凝血四项引起了我们的注意，PT、INR和APTT明显增高，均已达到危急值。
图1患者凝血四项结果
同时，患者还做了血常规和便常规，结果也是异常的。
图2患者血常规结果
图3患者便常规结果
标本量、外观和采集过程没有问题。这样看起来像是消化道出血引起了贫血，而消化道出血的原因可能是凝血异常。LIS中没有患者的历史对照，于是我就去了候诊大厅去找患者询问。
与患者沟通后得知：患者女，64岁，农民，曾患风湿性心脏病，4年前行二尖瓣机械瓣置换术后一直口服华法林。最初服用的华法林是进口的，3mg/片，患者每天服3/4，即2.25mg，每月监测INR。
但最近，因为没有买到这种药，只得改服国产华法林（2.5mg/片），经咨询村里医生，每天1片，已经服用约1个月，换药以来未监测INR。
近三天，患者明显感觉头晕、乏力，当天上午又发现大便颜色发黑，因此就诊。掌握了这些情况，我们认为这几份报告符合病情，才可以放心审核。
患者于当日住院，经过一系列检查和检验，诊断：
①抗凝血药中*（华法林）；
②风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，二尖瓣机械瓣置换状态，心律失常；
③上消化道出血、慢性失血性贫血。
临床给予停用华法林、禁食水、泮托拉唑保护胃黏膜、维生素K1拮抗华法林和补液扩容治疗。
此后凝血四项逐渐趋于正常，便潜血消失，但贫血从中度发展为重度，直到住院第10天才有所恢复。住院第3天输入2个单位的悬浮红细胞，4天后从心内科转入普内科，继续治疗消化道出血问题。
图4患者住院第7天凝血四项结果
图5患者住院第10天便常规+潜血结果
患者住院13天后出院，这是出院前最后一次血常规，血红蛋白接近住院前水平。
图6患者住院第13天血常规结果
出院医嘱：美托洛尔（14天量）治疗心律失常，华法林2.25mg，每日1次，如发现出血倾向，立即停药复诊。定期监测INR，控制在2~3之间。
案例分析
华法林是香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而发挥抗凝作用，同时还能降低凝血酶诱导的血小板聚集功能。
它不能影响已合成的凝血因子，必须等已合成的凝血因子耗尽才能发挥作用。给药后12~24小时出现抗凝作用，36~48小时达高峰，持续2~5天，口服生物利用度%，半衰期约37小时。
作为最传统的口服抗凝药，华法林具有价格低廉，有天然拮抗剂（维生素K）的优势，但缺点是起效慢，体内清除慢，治疗窗窄，个体差异大，影响因素多，剂量调整需依赖实验室检查。
虽然现在已有及时检测技术（POCT）支持，患者可以使用便携式血凝仪居家监测INR，但准确性不易保证。
造成华法林剂量个体差异的主要有：遗传因素、种族、身高、体重、年龄、性别、肝肾功能、药物相互作用、饮食习惯等[1]。患者可以做华法林剂量相关基因检测来指导个体化用药，但基因检测不能替代定期监测INR。
阿司匹林、甲硝唑、红霉素、氯霉素、氨基糖苷类抗菌药、头孢菌素类、对乙酰氨基酚等药物可增强华法林抗凝效果，苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、维生素K类等则可使其降低。
还有一些中草药也能影响华法林作用。富含维生素K的食物可降低华法林药效，如菠菜、卷心菜、西芹、菜花、牛肝等，而大蒜、鱼油、芒果可增强华法林作用[2]。
华法林最突出的不良反应是出血，出血部位涉及皮肤、粘膜、胃肠道和泌尿道。临床上往往使用其拮抗剂维生素K来治疗。
“江山代有才人出”，现在已有新型抗凝药如利伐沙班（Ⅹa因子抑制剂）、达比加群酯（凝血酶抑制剂）等上市。这些新型抗凝药起效快，半衰期短，影响因素少，剂量固定，出血风险小，无需定期监测（实际上，使用抗凝药是需要监测的，只是目前还没有发现针对它们的监测指标）。
但它们也有缺点：价格高，而且一旦发生出血，只能停药和对症治疗，既没有特异性拮抗剂可应对，又没有明确的监测指标供参考[3]。
对于机械瓣膜置换术患者，需终生口服抗凝药治疗，用来预防血栓形成。华法林是针对此病的一线药物。本例患者可能受换药影响，也可能与近期饮食和其它药物有关，或许存在患者没有注意的细节问题。
总结
鉴于新型抗凝药无法掩盖的缺点，华法林暂时还不会退出历史舞台。华法林的特性让我们在工作中经常遇到患者规律服药一段时间后，INR值骤然升高，甚至可能在患者停药后仍继续升高。
对服用华法林的患者来说，最重要的是维持稳定的生活习惯和定期监测INR。对我们临床检验人员来说，如发现异常结果，最好询问清楚。
[1]*策，梅丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素[J]. 药物不良反应杂志, ,9(4):-.
[2]何培根，闵新文，郑芳，等.华法林钠药理作用影响因素与华法林钠用药监护[J]. 医药导报, ,30(5):-.
[3]尤国皎，都丽萍，陈跃鑫，等.我国已上市新型抗凝药物的特点及临床应用进展[J].临床药物治疗杂志,,15（1）:1-7.
END浅谈乙肝与糖尿病的“亲密”关系令人迷惑的凝血功能
说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学
