年8月29日欧洲心脏病学会（ESC）在年会上发布了新版房颤管理指南，提出了房颤“ABC”综合管理路径，即抗凝和预防卒中（A）、更好地控制症状（B）、合并症与危险因素管理（C）。药物治疗作为房颤的基础治疗，也包含了这三方面的内容，即抗凝、控制心室率、转复并维持窦律以及针对病因、合并症和危险因素的治疗。
1.转复并维持窦性心律
即终止房颤发作，转变为正常窦性心律，主要有三种方式——抗心律失常药、电复律或导管消融。目前指南对导管消融的推荐更加积极，但具体采取何种措施需充分考虑患者的意愿、风险和获益。虽然抗心律失常药的地位有所下降，但使用范围仍十分广泛，包括消融后维持窦律、单纯用药物复律与长期维持、电复律后用药物维持等。常用的此类药物包括胺碘酮（可达龙?）、普罗帕酮（心律平?）、索他洛尔（伟特?）。胺碘酮是最常用的抗心律失常药，对维持窦律也十分有效，但其可致心律失常，且心脏外*性明显，如引起甲状腺功能、肝功能损害及间质性肺病等，需定期随访，长期应用患者依从性不佳。普罗帕酮作为抗心律失常药已经应用数十年，疗效确切，不良反应较胺碘酮少，价格低廉，但器质性心脏病患者不宜使用，且多数患者需每日服用三次，容易漏服。索他洛尔兼具II类和III类抗心律失常药作用，用于维持窦律和预防房颤复发疗效显著，没有观察到明显的脏器损伤作用，目前应用越来越广泛。需要注意的是，不管是用药物还是电复律，都需要评估复律前后的卒中风险，在医生指导下进行围复律期抗凝治疗。药物转复并维持窦律的总体成功率并不算高，因此有条件的患者还是应当在医生评估后考虑消融治疗，反复发作不再考虑复律的患者也可通过控制心室率加预防卒中改善症状与预后。
2.抗凝以预防卒中
房颤最大的危害就是缺血性脑卒中，因此对有抗凝指征的患者应当进行抗凝治疗。具体包括合并瓣膜病患者以及非瓣膜病但CHA2DS2-VASc评分后需要抗凝的患者。华法林是应用数十年的老牌口服抗凝药，属于维生素K拮抗剂，预防房颤患者卒中的疗效确切。但华法林治疗窗窄，需要定期监测凝血功能，控制INR在2.0~3.0之间，INR过高增加出血风险。此外，多种食物、药物、患者自身状态会影响华法林疗效，导致其作用增强或减弱，从而达不到有效预防卒中的目的或增加出血风险。总而言之，选择华法林抗凝的患者需更加充分地了解药物服用的注意事项，定期随访并监测INR值，及时调整剂量。新型口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群（泰毕全?）、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥?）等，不需常规凝血指标监测，较少受食物或药物的影响，安全性较好。可用于除中至重度二尖瓣狭窄（多为风湿性瓣膜病）、机械瓣膜植入以外的房颤患者抗凝。但该类药物价格较昂贵，也有一定的出血风险。除通过口服抗凝药预防卒中外，左心耳封堵术为房颤患者抗栓治疗提供了新的选择，尤其适用于出血风险高等存在抗凝禁忌、抗凝治疗下仍发生卒中以及不愿意长期口服抗凝药的患者。
3.控制心室率
长期快速且不规则的心室机械活动会导致不适症状、引起心肌病、损害心功能，且研究表明，持续性房颤患者通过控制心室率加抗凝，其预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异。心室率的控制目标是静息心率＜80次/分，活动后＜次/分。可选用的药物包括β受体阻滞剂（如倍他乐克?）、钙通道阻滞剂（如异搏定?）以及地高辛，具体根据患者个体情况选用。心室率的管理相比转复并维持窦性心律和抗凝更简便易行。房颤患者除上述治疗措施外，还需针对原发病或合并症及危险因素进行管理，如治疗高血压、冠心病、甲亢、瓣膜病、睡眠呼吸暂停等以及优化生活方式。来源：何奔心脏工作室点分享点收藏点点赞点在看预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
