白癜风诊疗规范 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/新型口服抗凝药（NOAC）在临床中的应用日趋广泛，并以其优越的有效性和安全性而成为房颤患者卒中预防的首选。本期心对话，医院丁燕生教授、周菁教授、盛琴慧教授、李康教授以及刘兆平教授，一起围绕NOAC在房颤综合治疗中的应用展开讨论。
Part
1
盛琴慧：疫情期间的抗凝管理
一.以病例切入主题患者为81岁女性，10年前因阵发心悸伴头晕就诊，动态心电图显示阵发性房颤、心动过缓，有2型糖尿病史。患者10年前CHA2DS2-VASc评分为3分，HAS-BLED评分为1分，彼时利伐沙班在我国的适应证仅限于深静脉血栓形成，达比加群在美国获得房颤适应证但尚未进入我国市场，导管消融术的适应证仅限于阵发性房颤和症状难以控制的房颤，且为IIa类推荐。外院给予双腔起搏器植入、抗心律失常药物、利伐沙班10mgbid治疗。5年前患者开始频繁发作房颤，行导管消融术治疗，术后继续口服抗心律失常药物+NOAC。2年前患者更换了双腔起搏器。10年间，患者规律进行房颤节律控制，同时进行抗凝治疗，极大提高了生活质量，且无任何栓塞事件发生。直到6个月前（年12月），患者出现柏油样便，血红蛋白6g/dl，诊断为十二指肠溃疡，停用NOAC。停药后5个月，患者发生脑卒中。1个月前，患者来我院就诊，右侧肢体无力伴言语障碍和嗜睡，诊断为脑梗死，6天后再次出现右上肢无力。此时，患者CHA2DS2-VASc评分为7分，HAS-BLED评分为4分，缺血和出血风险均较高。根据年我国左心耳封堵预防房颤卒中专家共识，具有较高卒中风险、对长期服用抗凝药有禁忌但能耐受短期单药抗凝或双联抗血小板治疗者，或者在口服抗凝药期间曾发生致命性出血或无法/难以止血的出血事件者，适合进行左心耳封堵治疗。遂对患者仔细评估，并进行左心耳封堵术。术后给予患者利伐沙班10mgqd维持治疗，45天后可过渡为抗血小板治疗。
二.指南对抗凝治疗的推荐
已有数据显示，NOAC具有更佳的风险获益比，与华法林相比，卒中和全身栓塞风险显著降低，大出血事件明显减少。年ESC房颤指南推荐，卒中高危的房颤患者优先选择NOAC，且不再推荐抗血小板药物用于房颤卒中预防。对于除机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄以外的患者，应基于CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，评分为0分者，无需抗血小板或抗凝治疗；评分为1分者，可以考虑口服抗凝药物；评分≥2分者，适合口服抗凝药，首选NOAC。此外，研究显示，接受维生素K拮抗剂（VKA）治疗的房颤患者换用NOAC时，不增加出血风险。
三.疫情期间的抗凝管理
疫情期间的抗凝管理离不开健全的房颤综合管理团队和高效的合作，医院应具备完善的专业随访体系和畅通的回访咨询，在患者就医不便期间能够给予其专业的指导和回访咨询。此外，建立良好的医患关系，只有充分的医患信任和配合，才能带来最优化的治疗效果。
专家讨论
问题1：患者行导管消融术后心律情况如何？这种高龄患者发生轻微出血事件后，如何调整抗凝用药？盛琴慧教授：患者5年前进行导管消融治疗后，房颤发作次数减少，但尚未完全恢复窦性心律，术后规律服用抗心律失常药物和抗凝药，房颤发作频率为每月3~4次。6个月前患者发生出血事件后停用NOAC，1个月前发生脑卒中。停用抗凝药物是导致脑卒中的原因之一，其他原因包括患者情绪焦虑、贫血、就诊不便等，导致房颤发作明显较以往频繁。此外，由于疫情期间就诊不便，患者并未得到专业规范的用药指导，导致发生脑卒中。对于出血后重启抗凝治疗的剂量选择问题，指南没有明确的建议，我们选择了指南推荐的卒中预防剂量。关于是否应该降低抗凝药物剂量，个人认为应该根据患者的个体化情况而定，如果在多次剂量尝试之后患者仍不能耐受，应选择药物之外的抗凝方法，如左心耳封堵术。问题2：对于一些超高龄患者，出血和缺血风险都升高，这部分患者抗凝药物剂量如何选择？周菁教授：年龄是调整药物剂量的依据之一，≥75岁人群使用利伐沙班15mgqd剂量。如果患者同时合并多个影响药物剂量的因素，如低体重、肾功能不全等，利伐沙班是否应进一步降低剂量并没有相关依据，应根据患者的实际情况进行调整剂量，血药浓度监测可作为参考。指南的推荐只适用于大多数人群，个别患者要区别对待。对于高出血风险患者，除了降低抗凝剂量外，也可以考虑左心耳封堵术。
Part
2
李康：房颤导管消融患者抗凝治疗策略
一.从指南与研究进展看房颤导管消融围术期抗凝治疗VENTUREAF研究是第一项在房颤导管消融患者中评估利伐沙班与VKA治疗效果和安全性的随机试验。导管消融治疗前，患者被随机分至不间断利伐沙班20mgqd或不间断VKA治疗组，在导管消融术后继续治疗30天。结果显示，利伐沙班组无缺血性卒中及大出血事件，血栓栓塞事件发生率也较低。因此，对于接受导管消融治疗的房颤患者，围术期不间断利伐沙班抗凝治疗是可行的。VENTUREAF研究的要点在于，患者在术前晚餐服用利伐沙班，术中给予肝素、ACT维持~秒，术后6小时（充分止血后）重启利伐沙班治疗。年ESC房颤指南和年我国房颤治疗共识均推荐，导管消融围术期不间断使用VKA或NOAC。二.从临床实践探讨房颤导管消融围术期抗凝治疗1.左房血栓X-TRA研究是第一项探索利伐沙班对左房血栓消退作用的前瞻性试验。结果显示，利伐沙班（20mgod，肾功能损害者剂量15mgod）治疗6周后，血栓消退率达60%，其中41.5%的血栓完全消退，而且没有发生卒中与大出血事件，如下图所示。年日本心律学会研究评价了达比加群在电复律围术期预防卒中的疗效。纳入例使用达比加群治疗至少6周的房颤患者，8例发生左房血栓，其中7例使用mgbid剂量。
2.并发症
ASCERTAIN研究纳入例房颤患者，分别接受利伐沙班或华法林治疗。与华法林组相比，利伐沙班组不增加无症状卒中事件。一项前瞻性随机注册研究纳入例连续住院、行导管消融治疗的房颤患者，结果显示，与VKA相比，利伐沙班不增加房颤导管消融术后无症状卒中和心包填塞风险。
3.合并用药
房颤导管消融患者围术期可以服用质子泵抑制剂（PPI）或抗心律失常药物，PPI不影响利伐沙班的血药浓度，但PPI和抗心律失常药物可对达比加群的血药浓度产生一定影响。
三.房颤导管消融患者的长期抗凝策略
一项纳入例房颤导管消融患者的研究，评估了房颤导管消融术后远期血栓栓塞事件发生率及危险因素。平均随访49.5个月的结果显示，0.78%的患者发生血栓栓塞事件，CHADS2评分≥2分是其独立危险因素。一项欧洲调查研究分析了房颤患者导管消融成功后的临床管理情况、长期并发症和安全性。结果显示，术后1年，无症状复发患者比例为54.7%，最常见的并发症为心悸、疲劳和呼吸困难。再住院患者中，21.2%的患者为房颤复发。年HRS房颤导管消融专家共识及年中国房颤治疗共识一致建议，根据患者特征考虑抗凝时长。房颤导管消融术后至少抗凝8周，8周后是否继续抗凝应根据患者的卒中风险高低决定，与导管消融成功与否无关。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性、CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性，应接受长期抗凝治疗。
刘兆平：冠心病合并房颤患者的抗栓选择
一.冠心病合并房颤患者的临床特征与挑战1.冠心病合并房颤的危害房颤和冠心病互为危险因素。作为最常见的心律失常之一，房颤患者常合并冠心病，而冠心病是最常见的血栓性疾病，房颤是其潜在的危险因素。此外，房颤和冠心病有共同的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病等。冠心病合并房颤的患者并不少见。国内外的数据显示，冠心病患者合并房颤的比例超过20%。与未合并房颤者相比，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征（ACS）患者，合并房颤后死亡风险显著增加。中国急性心肌梗死注册研究显示，对于急性心梗患者，合并房颤显著增加再发心梗、卒中及死亡风险。2.冠心病合并房颤，如何平衡抗凝与抗血小板治疗？冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者为动脉血栓，抗血小板治疗可降低不良事件风险；后者为静脉血栓，抗凝疗效优于抗血小板治疗。冠心病合并房颤的患者，如何平衡抗凝与抗血小板治疗，一直是临床研究的热点。国内外指南一致推荐，抗凝治疗应贯穿冠心病合并房颤患者治疗的始终。二.冠心病合并房颤患者，利伐沙班的临床研究证据1.PCI术后/ACS合并房颤年发表于Circulation杂志的一项研究指出，对于PCI术后合并房颤的患者，与传统双联抗血小板治疗（DAPT）相比，三联抗栓治疗显著降低血栓风险，但出血风险明显增加。年发表的WOEST研究是一项中等规模的开放性试验，纳入例患者，对三联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷+阿司匹林）与双联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性进行了比较。WOEST研究中，69%的患者合并房颤，包括置入人工瓣膜者。结果发现，与三联抗栓治疗组相比，双联抗栓治疗组出血发生率显著降低，血栓栓塞事件发生率无明显差异。PIONEERAF-PCI研究是第一项探讨VKA和NOAC对PCI后非瓣膜性房颤患者相对出血并发症风险的大样本随机、对照、多中心试验。分析发现，与经典三联抗栓治疗相比，两种剂量的利伐沙班治疗均显著减少出血事件，同时三种治疗方案的疗效相当，无显著差异。利伐沙班是首个拥有行PCI的房颤患者临床随机对照试验数据的NOAC。考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班15mgqd+一种抗血小板药物的治疗方案当前更常用。年发表的一项荟萃分析显示，与三联抗栓治疗相比，房颤合并ACS或PCI患者使用NOAC+P2Y12受体抑制剂治疗，可显著降低出血风险，同时不增加血栓栓塞风险。年ESC血运重建指南建议，PCI术后需服用抗凝药物的患者应根据血栓与出血风险，选择双联或三联抗栓治疗方法。
2.慢性冠脉综合征（CCS）合并房颤
AFIRE研究评估了CCS合并房颤患者利伐沙班单药抗凝对比利伐沙班+抗血小板药物的疗效和安全性。结果显示，利伐沙班单药治疗在安全性终点方面优于联合治疗，疗效终点方面单药治疗非劣于联合治疗，支持指南对CCS合并房颤患者单一抗凝治疗的推荐意见。年欧洲和北美共识均推荐，房颤行PCI患者术后12个月停用抗血小板治疗，并继续采用卒中预防剂量的口服抗凝药。三.冠心病合并房颤患者中利伐沙班的探索与机制利伐沙班显著抑制血小板聚集、黏附和血栓形成，可不依赖凝血酶，直接抑制PAR-1介导的血小板聚集。研究显示，缺乏凝血酶时，利伐沙班仍可显著抑制血小板聚集，且呈剂量相关性。利伐沙班在冠心病合并房颤领域做出充分探索，为疾病管理提供全程抗栓方案。
Part
3
专家讨论
问题1：房颤合并冠心病患者在急性期应用利伐沙班时，有两种方案，即小剂量利伐沙班+DAPT或利伐沙班15mg+一种抗血小板药物。从冠心病角度而言，该如何选择抗栓治疗方案？刘兆平教授：首先要评估患者的缺血和出血风险。出血和缺血风险都不是很高的患者，个人更倾向于初始进行三联抗栓治疗，即利伐沙班2.5mgbid+DAPT。如果患者病情简单，三联抗栓治疗1个月即可，随后改为利伐沙班15mg+氯吡格雷治疗，6个月即可停用抗血小板药物。如果患者的出血风险较高、缺血风险不太高，可选择抗凝药物+一种抗血小板药物治疗，降低出血风险。如果患者出血风险低、缺血风险较高，初始可选择抗凝药物+两种抗血小板药物治疗。如果患者的出血和缺血风险都比较高，可以选择抗凝药物+两种抗血小板药物的三联抗栓治疗，但应格外注意监测，例如检测血小板抑制率、检测Xa因子活性等。问题2：房颤合并PCI术后患者，三联抗栓治疗过程中利伐沙班剂量如何选择？刘兆平教授：根据PIONEERAF-PCI研究结果，与DAPT联用时，利伐沙班选择2.5mgbid的剂量。目前我们没有其他剂量的相关经验，建议选择临床试验探索过的剂量。问题3：华法林转为NOAC时，应如何进行转换？周菁教授：华法林转为NOAC时，在INR达标的情况下直接使用NOAC会增加出血风险，应在INR较低时进行转换。一般选择在INR≤2时给予NOAC。问题4：应用NOAC后大出血的发生率如何？发生大出血后如何处理？盛琴慧教授：应用NOAC后大出血的发生率在3%左右。一旦发生严重的大出血，应立即停用NOAC，如果有相应的拮抗剂，可使用拮抗剂进行紧急处理。在综合评估患者的出血控制情况、是否会再次发生大出血以及血栓栓塞风险后，决定何时恢复抗凝治疗。如果药物治疗存在禁忌，可选择器械治疗。问题5：房颤导管消融围术期是否需要停用抗凝药？李康教授：根据我们中心的经验，导管消融围术期不需要停用抗凝药物。服用利伐沙班的患者，术前一天早晨正常服药，但手术当天早上停药，术中给予肝素，术后2~3小时补服利伐沙班，相当于不停药。问题6：欲行导管消融术的房颤患者，经食管超声心动图发现左心耳血栓，能否应用NOAC？周菁教授：X-TRA研究探索过利伐沙班对左心房血栓的消退作用。结果显示，利伐沙班（20mgod，肾功能损害者剂量15mgod）治疗6周后，血栓消退率达60%，其中41.5%的血栓完全消退。国内也有研究探索过NOAC对左心耳血栓的消退情况，取得了不错的效果。因此，这种情况下可以使用NOAC，但不能保证所有患者的血栓均能完全消退。此外，还要注意剂量选择问题，尽量选择疗效好、安全性高的药物剂量。往期回顾
心对话丨东亚房颤患者如何选择抗凝治疗策略？
心对话丨特殊情况下的房颤抗凝策略
心对话丨心呵护，小谈房颤抗凝治疗
心对话丨卵圆孔未闭导致卒中，怎么抗栓？听心脏科和神经科医生的观点
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
