椎基底动脉狭窄或闭塞引起的卒中，致残率或死亡率极高。急性发病后治疗方法有静脉溶栓、血管介入取栓等。但是对于分支动脉众多的椎基底动脉主干，一旦发生卒中，超过静脉溶栓时间窗或者血管内治疗风险特别高时，还有什么治疗方法呢？我院神经内科通过应用国际上新近的治疗方案，不仅挽救了患者的生命，更是奇迹般地逆转了99%狭窄的血管。年9月10日，神经内科收住了一例以“头晕、右侧肢体活动不灵8小时”入院的65岁女性患者。入院查体发现神志清楚，言语含糊，饮水呛咳，右侧肢体不能正常抬举，立即完善头颅磁共振提示左侧脑桥急性脑梗死，MRA显示基底动脉中上段未见显影（图1）。患者基底动脉血管状态极差，随时可出现生命风险，告病重，建议完善全脑血管造影术，家属拒绝；予以抗血小板聚集、稳定斑块、保持血流灌注等对症治疗。夜间患者病情出现进展，严重时患者呈浅昏迷，言语含糊加重，右侧肢体完全不能活动。患者病情危重，随时有生命风险，再次建议行全脑血管造影术以明确基底动脉血供情况，必要时行血管介入取栓、血管支架置入等治疗手段，家属仍表示拒绝。在吴松笛主任指示下，强化药物改善灌注治疗后患者症状有所稳定。但未见明确显影的基底动脉，随时对患者可造成致命的影响。详细地和家属交流沟通，耐心地分析病情及可能走势，家属商议后同意行全脑血管造影术。积极术前准备，于住院2周时完善全脑血管造影术。术中显示基底动脉中上段99%狭窄，左侧后交通动脉开放但管径纤细，基底动脉有少许代偿血流，诊断为孤立症状性基底动脉狭窄（ISBAS）。下一步诊疗方案是什么呢？要不要介入支架置入或球囊扩张呢？针对如此棘手的问题展开全科讨论：患者血管条件极差，积极介入手术将会尽快恢复和改善脑干血供；但如果进行介入手术治疗，患者也面临多个致命相关问题，如麻醉、术中血管夹层、如同“蜈蚣足”般的穿支动脉闭塞、斑块破裂或逃逸造成二次损伤等，随时可造成闭锁综合征、基底动脉尖综合征等死亡率极高的并发症。仔细查阅国内外专业诊疗指南和相关文献，包括新近年韩国学者的一篇关于强化他汀治疗大脑中动脉粥样斑块的文献。科室最后确定了以强化药物治疗为基础的治疗方案；同时科室还为患者准备了如强化药物治疗无效，出现症状波动，进行血管内治疗的后备治疗方案。充分告知并征得家属同意后，启用长期强化药物治疗方案，密切观察病情。患者症状稳定后坐轮椅出院，嘱每月需门诊随访。出院后第1个月患者可搀扶下行走，头晕好转，并去除鼻饲管。第3个月随访可自行行走少许路程，言语略含糊，饮水轻度呛咳，复查磁共振血管显示原先未显影的基底动脉完全显影（图2），这给了我们极大的鼓舞和信心，依然嘱咐每月门诊随访。第6个月门诊随访时，患者可自行行走，言语略含糊，饮水基本无呛咳，复查磁共振血管显示基底动脉显示更好（图3）。按照文献上的随访时间，给予他汀常规剂量继续卒中二级预防。ISBAS占椎基底动脉系统卒中的1.43%，血管狭窄率≥80%、不良侧支循环以及基底动脉中段位置狭窄是导致其预后恶化的重要因素。目前虽有个别中心进行介入手术治疗试验取得良好效果，但对手术适应症把握极其严格，如病变长度≤15mm、责任血管管径≥2.0mm等。而实际临床案例要远比文献报道复杂的多。因此，不建议一味追求“介入手术热”和“完美影像学”，我们应回归理性，结合临床实际和文献阅读，为患者制定个体化诊疗方案，并定期门诊随访，相信枯木自有逢春时。图1..09.10患者入院时磁共振血管序列；图2..12.08患者出院第3月随访时复查；图3..03.26患者出院第6个月随访复查。箭头所示基底动脉血管狭窄状态的变化。
稿件来源：医院
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神经内科
本期审稿：孙婧
本期编辑：杨光
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