继发性甲旁亢（SHPT）是终末期肾病透析患者的严重并发症，我国透析患者中，SHPT患病率约50%[1]，而随着iPTH的升高，患者心血管死亡风险和全因死亡风险也显著增加[2,3]，及时对iPTH进行干预十分重要。
在不同iPTH水平开始干预，患者预后有何不同？我们具体看看，下面两个病例的对比：
病例简介
病例1
个人信息：李某，女性，48岁。
原发病：1型糖尿病、糖尿病肾病；年1月起开始维持性血液透析治疗每周3次（HD2次+HDF1次），每次治疗4小时，SpKt/V：1.0～1.3。
相关指标：Hb：83～g/L；Ca：2.38～2.75mmol/L；P：1.78～2.85mmol/L；PTH：～pg/mL；甲状旁腺MIBI检查：4个增大的甲状旁腺，高同位素摄取率。
临床诊断：T1DM,糖尿病肾病；CKD5D期；肾性贫血；高血压；CKD-MBD。
治疗方案：胰岛素控制血糖；EPO及口服/静脉铁剂纠正贫血；CCB联合ARB降压；CKD-MBD：低磷饮食、碳酸钙/醋酸钙，间断服用活性维生素D、经济原因拒绝西那卡塞。
其他：患者偶有胸闷，为CVD高危人群，服单硝酸异山梨酯、曲美他嗪。
病例2
个人信息：张某，女性，64岁。
原发病：不详（高血压肾损害可能）；透析龄23年（.4年开始MHD治疗）每周3次（HD2次+HDF1次）每次4小时，SpKt/V：1.1～1.4。
相关指标：Hb：～g/L；Ca：2.12～2.64mmol/L；P：1.57～1.94mmol/L；PTH：.1～.5pg/mL。
临床诊断：高血压肾损害可能CKD5D期；肾性贫血；CKD-MBD。
治疗方案：CCB+ARB+α、β阻滞剂降压；EPO纠正贫血；CKD-MBD：钙片、酮酸、碳酸氢钠、根据PTH间断服用活性维生素D。
其他：膀胱癌个人史。
病情变化
病例1
?年8月反复胸闷胸痛，心内科CAG：LAD：中段90%狭窄：置入支架一枚。年8月到年8月，腹主动脉钙化AACS评分由11分升至17分。
?年1月，再次反复出现胸痛胸闷，冠脉CTA：三支病变，管腔不同程度狭窄。
?年3月，复查CAG：RCA：40%狭窄，LAD中段闭塞，心外科微创小切口非体外循环冠脉搭桥术（MIDCAB)，术后胸闷消失。
?定期评估PTHpg/mL；Ca：2.56mmol/L；P：2.08mmol/L。
病例2
?年4月，出现双膝关节酸痛。
?查体：（-），膝关节无明显红肿。
?PTH.8pg/mL；Ca：2.72mmol/L；P：1.71mmol/L。
?腰椎侧位片：腹主动脉钙化，AACS=8分。
?心超：二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，左房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全轻度三尖瓣关闭不全。
面对病例1尿*症患者脆弱的心血管系统，且同时合并糖尿病、贫血、CKD-MBD等多种危险因素，已到亡羊补牢，是否还来得及？
而面对病例2腹主动脉钙化的危险因素，未雨绸缪的针对性治疗是否有效？
两者预后有何不同？
这是「盖世无双」——《中国血液净化》青年医师CKD-MBD病例演讲大赛上，上海交通大医院马骏医师带来的病例，让我们从他的诊治过程中寻找答案吧！
诊治过程
病例1和病例2均采用了西那卡塞控制PTH。
病例1：.4开始西那卡塞治疗（25mgqd），治疗后患者PTH显著下降，无明显低钙和胃肠道副反应，到年8月，腹主动脉钙化稳定，AACS评分稳定在17分，治疗期间无严重心血管事件发生，年8月心外科随访吻合处血流通畅。
病例2：年5月起，使用西那卡塞治疗（25mgqd）,膝盖酸痛症状消失，停药一年半，PTH达标，冠状动脉钙化情况进展缓慢，无严重CVD事件发生，后续根据评估情况剂量调整。
病例分析
病例1
?中青年女性
?透析龄10余年
?糖尿病肾病
?严重继发性甲旁亢多年
?没有有效的药物治疗
?严重的冠脉钙化
?介入+外科手术治疗
病例2
?中老年女性
?透析龄20余年
?高血压肾损害可能
?PTH升高早期使用西那卡塞
?PTH控制稳定
?心血管钙化病变较轻
肾衰透析患者CVD的危险因素较多，关于iPTH的靶目标，JSDT指南推荐控制在60～pg/mL，有利于控制患者钙磷水平、获得更佳生存预后；KDIGO指南则着眼于全因死亡率和心血管死亡风险，推荐控制在正常范围的2～9倍。
对2例病例进行比较，病例1合并糖尿病，本身会增加患者心血管钙化发生的风险，没有及时采用有效药物治疗，导致不得不行介入+外科手术治疗，虽然之后拟钙剂治疗后钙化稳定，但钙化评分已难以逆转；而病例2的老年女性患者，通过拟钙剂西那卡塞早期干预SHPT，将患者的PTH控制在理想范围内，心血管钙化得到有效延缓。因此临床对于iPTH这一指标，未雨绸缪好过亡羊补牢，应重视并及时干预。
内容策划：陈静
内容审核：梁思
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1].HedgemanE,etal.IntJNephrol.;:.
[2].NephrolDialTransplant.Jun;26(6):-55
[3].ClinJAmSocNephrol10:98–,January,
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