作者：首都医科医院杨新春
杨新春教授
年1月，美国心脏病学院、美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC、Circulation及Heartrhythm同步发布新的年心房颤动（AF）管理指南更新报告。
新指南对版指南的更新范围包括：对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。
新指南采用最新COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOEB被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR），C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。
预防血栓栓塞
4.1基于风险的抗凝治疗（年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）
4.1.1抗凝剂的选择平衡风险和利益（年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"
在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤。这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。从原始临床试验中获得的Meta分析数据表明，在合并这类瓣膜病变和手术的AF患者中，NOAC较华法林减少脑卒中和全身栓塞没有达到统计学意义，但出血风险减少有统计学意义。
1.对于CHA2DS2-VASc评分男性≧2分，女性≧3分房颤患者，建议口服抗凝剂（I）。备选方案包括：华法林(I,A)，达比加群(I,B)，利伐沙班(I,B)，阿哌沙班(I,B)，依多沙班(I,B-R)。
更新修改：这一建议增加了新的Xa因子抑制剂依多沙班。推荐中使用了更高精度的CHA2DS2-VASc积分评估卒中风险。
2.在符合条件的房颤患者(除中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜)中，推荐NOACs优于华法林（I,A）。
更新修改：排除使用NOAC的条件现在被定义为，中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜。当NOAC药物被视为一组时，在预防卒中和全身栓塞方面，直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂至少是非劣的，在一些试验中优于华法林，并具有严重出血的风险较低的特点。
7.肾功能和肝功能应在NOAC启动前进行评估，并应至少每年进行一次评估。
更新改变：增加了肝功能评估，年AF指南强调使用NOAC前评估肾功能,证据从I,B更新为I,B-NR。
13.对男性CHA2DS2-VASc评分≧2或女性CHA2DS2-VASc评分≧3的房颤患者，合并终末期慢性肾病(CKD）；肌酐清除率[crCl]15mL/min或正在进行透析，口服华法林(INR2.0~3.0)或阿哌沙班是合理的。
更新修改：增加了新的证据，证据水平从IIb,B更新为IIb,B-NR。
14.对于CHA2DS2-VASc评分高危房颤患者(除外中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜)合并中度至重度CKD(血清肌酐≥1.5mg/dL[阿哌沙班])，CrCl15~30mL/min[达比加群]，CrCl50mL/min[利伐沙班]或CrCl15~50mL/min[依多沙班]，可考虑用低剂量的NOACS。
更新改变：增加依多沙班的内容，证据水平从IIb,C更新为IIb,B-R。
15.对于CHA2DS2-VASc评分男性为1，和女性为2的房颤患者(除外中度至重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜)，可考虑使用口服抗凝药物降低血栓栓塞性卒中的风险。
更新改变：添加证据，支持按性别分列的风险评分。证据水平从IIb,C更新为IIb,C-LD。
16.在终末期CKD或透析房颤患者，由于缺乏受益超过风险的临床试验证据，不推荐使用直接凝血酶抑制剂达比加群或Xa因子抑制剂利伐沙班或依多沙班。
更新修改：包括了新的数据。由于依多沙班得到FDA的批准上市，这项建议加了依多沙班。证据水平从III,C更新为III,C-EO。
17.直接凝血酶抑制剂达比加群不使用于机械性心脏瓣膜的房颤患者。
更新修改：证据水平从III,B更新为III,B-R。
4.2.抗凝剂的选择（年AF指南中为4.2节“抗血栓选择”）
4.2.2.2.非维生素K类口服抗凝剂（年AF指南为4.2.2.2节“新靶标—特定口服抗凝剂”）
与华法林相比，大多数NOAC在预防AF患者血栓栓塞方面取得了进展。NOACAF试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效的，或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。虽然没有直接的RCT数据，但通过对原始NOAC临床试验和登记注册的数据库以及更多的数据，特定的NOAC，如阿哌沙班，可能有较低的出血风险(包括颅内出血)和对于预防卒中有较高疗效。而利伐沙班出血的风险与华法林相当。在RE-CERCUIT-AF中，不间断的达比加群在导管消融方面比华法林有更好的效果。为了进一步评估出血的风险和有效性，需要对NOACs进行头对头的前瞻性RCT研究。已发表的文献中NOAC血清水平的参考范围是可变的，与安全性、有效性和临床疗效没有很好的相关性。
NOAC血清水平的测量指标可能包括：
·紧急外科手术患者药物水平的测定；
·揭示CKD或透析患者潜在*性药物水平的累积情况；
·检测潜在的药物-药物相互作用，以指导剂量调整；
·评价重度肥胖患者的药物吸收情况(体重指数35或体重公斤)；
·患者依从性评估
4.3中断和桥接抗凝
中断和桥接抗凝的建议：
2.对于非机械心脏瓣膜的房颤患者，因为手术操作，需要中断华法林治疗。关于桥接治疗(普通肝素或低分子肝素)的决定应该平衡停止抗凝治疗期间病人卒中和出血的风险。
更新修改：由于新的证据，证据水平从I,C更新为I,B-R。
3.发生危及生命的出血或紧急手术时，推荐使用idarucizumab对达比加群进行逆转。
更新：有关idarucizumab的新证据已经发表，证据水平IIa,B-NR。
4.在发生危及生命或不能控制的出血的情况下，Andexanetalfa可用于逆转利伐沙班和阿比哌沙班的出血。
更新内容：新的XanetAlfa证据已经公布，证据水平IIa,B-NR。
4.4.1.经皮封堵LAA建议（IIbB-NR）
对于有长期抗凝禁忌的高卒中风险的AF患者，可考虑经皮LAA封堵（IIb,B-NR）。
更新：临床试验数据和FDA批准，有必要提出watchman装置封堵LAA这一建议。
口服抗凝仍然是首选，用于大多数AF患者卒中和高卒中风险的预防。然而，对于那些长期口服抗凝治疗效果较差的患者(因为有出血倾向)或不良的药物耐受性或依从性，Watchman装置提供了一种替代方案。FDA的批准和医疗保险和医疗辅助服务中心(CMS)批准在措辞上有很大的不同。在FDA批准中，该装置仅限于那些被认为适合长期使用华法林(反映了临床试验的纳入标准)的患者，找到一种替代华法林的非药理学方法。反过来说，CMS说这种装置是适合短期华法林但被认为不能长期口服抗凝治疗病人的一种选择。CMS已经指定患者应该有CHADS2评分≥2或CHA2DS2-VASc评分≥3作为使用的考虑。
一些尚未解决的问题，包括最佳患者选择和围手术期抗血栓治疗方案。美国食品及药物管理局目前的标签规定，病人应被视为适合抗凝治疗，特别是围术期抗凝。无法口服抗凝的患者被排除在watchman的RCT之外。然而，在美国以外的地方积累越来越多的经验，对口服抗凝不合适的患者仅使用抗血小板的方案，这是正在进行的RCT的重点。
4.4.2.心脏外科-LAA封堵/心脏手术建议-LAA封堵/切除（IIbB-NR）
在接受心脏手术的房颤患者中，可以考虑将LAA的外科切除作为整体心脏团队AF管理方法的一个组成部分。
更新修改：由于新的证据，证据级别从IIb,C更新为IIb,B-NR。
节律控制
6.1心房颤动和心房扑动
6.1.1直流电和药物心脏复律时血栓栓塞的预防
1.对于持续48小时或更长时间的房颤、心房扑动患者，或当房颤持续时间未知时，使用华法林抗凝(INR2.0至3.0)或NOAC。无论CHA2DS2-VASc评分或何种方法转复(直流电或药物)，建议在复律前至少3周和复律后至少4周使用OAC。
更新修改：年AF指南中关于在心脏复律时使用华法林的建议，因为相关NOAC的研究只有一个，近几年增加了新的证据，与年AF指南建议相比，对NOACs推荐的级别从IIa,C更新为I,B-R。
3.房颤复律后，应根据血栓栓塞风险和出血风险决定长期抗凝治疗。
更新修改：长期抗凝决策中增加出血风险的长期抗凝决策过程（I,C-EO）。
4.持续时间少于48小时的房颤或心房扑动，CHA2DS2-VASC男性≧2分，女性≧3分，在复律前，尽早的使用肝素、NOAC是合理的，并紧接着长期抗凝治疗。
更新修改：推荐级别从年AF指南中的I,C改为IIa,B-NR。此外强调CHA2DS2-VASc评分。
6.对于持续时间少于48小时的房扑或房颤患者，CHA2DS2-VASc评分男性为0分和女性1分，可在复律前考虑使用肝素、NOAC治疗。复律后不需要口服抗凝治疗。
更新修改：推荐级别从年AF指南中的IIb,C改为IIb,B-NR。
6.6.3.AF导管消融维持窦律
6.3.4.导管消融合并HF的房颤
房颤导管消融对有症状的房颤合并心衰（左室射血分数(HFrEF)降低）的患者可能是合理的，以降低死亡率和降低心衰再住院率。
新的证据：包括与HF患者的药物治疗相比，房颤导管消融降低死亡率（IIb,B-R）。
特殊患者和房颤
7.4.AF合并ACS
1.对于全身血栓栓塞风险高的ACS和AF患者(根据CHA2DS2-VASc风险评分为≧2分)，建议进行抗凝治疗，除非出血风险超过收益。
更新修改：根据新发布的数据，证据级别从I,C更新到I,B-R。
2.卒中高风险(CHA2DS2-VASc风险评分≧2分)，并接受支架置入术(药物洗脱或裸金属)治疗ACS的房颤患者，（1）需要三联或两联抗栓治疗，优先选择氯吡格雷可以降低出血风险（IIa,B-NR）。（2）使用P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)进行两联治疗时，调整的维生素K拮抗剂剂量可以合理地降低出血风险（IIa,B-R）。
3.卒中高风险(CHA2DS2-VASc风险评分≧2分)，并接受支架置入术(药物洗脱或裸金属)治疗ACS的房颤患者，与三联疗法相比，（1）使用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和日剂量减少至15mg的利伐沙班两联治疗，可有效降低出血风险（IIa,B-R）。（2）使用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和每日两次达比加群两联治疗，可有效降低出血风险（IIa,B-R）。
4.卒中高风险(CHA2DS2-VASc风险评分≧2分)，并接受支架置入术(药物洗脱或裸金属)治疗ACS的房颤患者，可使用三联疗法(口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12抑制剂)，4至6周后可考虑向两联治疗(口服抗凝剂和P2Y12抑制剂)过渡（IIb,B-R）。
7.12.房颤和心房扑动的设备检测（增加新的一节）:
1.在心脏植入电子设备(起搏器或植入心脏复律除颤器)的患者中，记录到心房高频率心律失常事件的存在(AHREs)，积极进一步评估和记录到临床相关的房颤，以指导治疗决策。（I,B-NR）
2.动态心电图监测不能确定房颤诊断的隐源性卒中(即不明原因卒中)患者，植入心脏监护仪(循环记录器)是优化无症状房颤检测的合理方法（IIa,B-R）。
7.13减肥（增加新的一节）
1.对于有超重和肥胖的房颤患者，建议减轻体重，改变危险因素。这是一部分新增内容数据，控制AF的危险因素显示了减肥的有益效果（I,B-R）。
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