唐云著《走近中医》连载（十二）
十二
察言观色话望诊
走进
中
医
察言观色话望诊
作者简介
唐云：年毕业于浙江中医学院，师从叶新苗教授等良师。现供职于浙江大医院，主治中医师，兼任浙江省中医药学会医史分会委员、秘书。
在《史记?扁鹊仓公列传》中记载着关于战国时期名医扁鹊的一个故事：扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹅出，桓侯谓左右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在血脉，不治恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在肠胃间，不治将深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：“疾之居在腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。”后五日，桓侯体病，使人召扁鹤，扁鹊已逃去。桓侯遂死。这个故事一方面体现了扁鹊的医术高超，另一方面也展示了中医上一种重要的疾病诊断方法——望诊。所谓“望”，就是看的意思，望诊也就是通过观察病人来获取与疾病相关信息的一种手段。扁鹊对齐桓侯疾病的判断，就是依靠望诊获得的。
大家不免要说了，扁鹊看上齐桓侯一眼就能知道疾病的深浅轻重，这也太神奇了吧。事实上，这个故事虽然可能有夸大的地方，但通过对人体外在生命活动的视觉观察，确实是可以判断体内的病理变化的某些特征的。这在西医学上也有明确的例子可以证明。比如心脏瓣膜疾病(如二尖瓣、三尖瓣狭窄或关闭不全)，会在两颧部出现潮红；肾病晚期会出现脸色黑黯无光泽；*疸性肝炎会出现皮肤、巩膜*染；贫血或是大出血的病人往往面色苍白；小孩有蛔虫会在眼白或指甲上出现*白色斑点等等。这些实例明确地告诉我们，人体特定部位的颜色变化和相应的疾病之间是有密切关系的。通过望诊，医生可获得对病人的第一印象，而各种疾病在理论上都应该有体表的特征性改变。所以中医的经典著作《难经》认为，一个中医医生所能达到的最高境界，是通过望诊就能正确判断疾病的部位和性质，并据此而采取相应的治疗方法。《难经》上称这种境界为“望而知之谓之神”。
在前面的章节中我们已经了解到，中医在探索生命奥秘和疾病本质的过程中，始终坚持的一种方法就是通过人体的外在征象来推断脏腑的内在变化。中医用这种方法来研究人体和疾病，其依据就是：人体外在的生命活动实质上都是内部脏腑活动的结果，所以当脏腑功能发生障碍或变化时，也必然会在机体外部表现出各种征兆。我们可以对这些征兆进行研究，使它们和机体内部脏腑功能的变化一一对应起来，这样，只要运用各种手段来发现疾病在人体体表的征兆，就能推断和分析出内部脏腑的病变情况。望诊正是发现疾病征兆的手段之一。
通过望诊能观察到什么呢？对生命活动来说，通过视觉能观察到的，不外乎神、色、形、态四个方面。
什么是神？我们在脏腑中曾提到过“心藏神”，当时对神的解释是，包含有人体所有物质(元阴、元阳、气、血、津液)信息的一种精气。因此，神在人体外在的表现就是一切的生命活动。换句话说，我们看一个人，其高矮、胖瘦、强弱以及精神面貌，都会给你留下一个整体的印象，这就是神。神是人体所有生命活动的综合，所以它反映的是人体内在脏腑运行的整体情况，这种情况无非分为两种类型。一种是各脏腑精气充沛，功能完好，人体的生命活动能够正常进行或基本正常进行。表现在外就是神志清楚、语言清晰、目光明亮、面色红润光泽、表情自然、反应灵敏、动作灵活、体态自如、呼吸平稳、肌肉饱满、大小便正常等，这种情况见于健康的人体，或是虽然有病，但疾病较轻、病程较短的人体。这种神的表现，在中医上称为“得神”。另一种情况则是脏腑精气耗竭，功能衰微，人体的生命活动无法正常进行。这种情况表现在外就是神志模糊或昏迷、语音低微或言语失伦、目光呆滞、面色晦黯无华、表情淡漠、动作失灵、反应迟钝、呼之不应、大小便失禁、汗出不止、瞳孔散大、身体僵直、呼吸窘迫或呼吸衰微、肌肉萎缩等。这种情况见于疾病较重、病程较长的人，特别是一些消耗性疾病的晚期，如恶性肿瘤、重度营养不良、老年人脏腑器官的自然衰竭等。这种神的表现，在中医上称为“失神”。通过对“得神”与“失神”的观察，可以初步判断疾病的轻重和预后情况，“得神”者往往病势轻、预后良好，“失神”者往往病势重、预后不良。所以，中医称之为“得神者昌，失神者亡”。
神虽然是人体所有生命活动的综合反映，但它也有集中和突出表现的地方，那就是眼睛。“眼睛是心灵的窗户”，这就告诉我们，一个人的眼睛可以反映出他的整体面貌。中医很早就认识到眼睛和人的整体之间的关系，中医的经典著作《内经》上就有这样的记载：五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，气之精为白眼，肌肉之精为约束。这句话的意思是五脏六腑所蕴藏的精气都会聚于眼睛，这些精气是人体视觉活动的物质基础，所以，可以说眼睛就是五脏六腑精气会聚而形成的。其中骨(肾)中的精气会聚形成瞳孔，筋(肝)中的精气会聚形成黑睛，血(心)中的精气会聚形成血络，气(肺)中的精气会聚形成白睛，肌肉(脾)中的精气会聚形成眼睑。既然眼睛是五脏六腑精气聚集的地方，那么，通过对眼睛的观察，自然就可以了解到整个人体的“神”的状态。比如说，目光有神、精彩内敛、顾盼灵活、开合自如，则表明神气充足，脏腑功能旺盛。如果目光呆滞、双目无神、转动不灵、眼睑不能自主开合，甚至瞳孔散大，则表明神气衰败，脏腑功能衰竭。
此外，既然眼睛的不同部分分别是五脏的精气会聚而成，那么，对不同部位的形色变化进行观察，也可以了解五脏的运转情况，这就是中医在目部望诊中创造出来的“五轮学说”。具体来说，眼睛的内外眦血络称为“血轮”，是血中精气会聚而成，因为心主血，所以“血轮”可以用来观察心的功能状态；黑眼珠称“风轮”，是筋中精气会聚而成；因为肝主筋，所以“风轮”可以用来观察肝的功能状态；白眼珠称“气轮”，是气中精气会聚而成，因为肺主气，所以“气轮”可以用来观察肺的功能状态；瞳孔称为“水轮”，是骨中精气会聚而成，因为肾主骨，所以“水轮”可以用来观察肾的功能状态；眼睑称为“肉轮”，是肌肉中精气会聚而成，因为脾主肌肉，所以“肉轮”可以用来观察脾的功能状态。由此看来，眼睛虽小，但其中包含的信息却非常丰富，是了解“神”及五脏六腑功能情况的重要器官。
“神”是人体的整体情况的一种外在表现，除此之外，可以被我们观察到的外在征象还有人的形态和色泽。
形态，指的是人的身形和体态。身形，也可以叫作形体，这是人在静止状态下的空间轮廓，比如说高矮、胖瘦、强弱等。形体和人体的肌肉、骨骼的强壮程度有关，而肌肉、骨骼的生长发育，往往受到生长激素、性激素等内分泌激素水平高低的影响。这些内分泌激素水平的高低，又是受到人体内元阴、元阳、气、血、津液等基本物质的充盈程度所控制，所以，通过对人的形体的观察，可以了解身体内各种基本物质的充盈程度。如身形低矮或有佝偻病，可以判断是体内元阴、元阳不足，骨骼生长发育不良；如形体肥胖，可以判断体内脾所藏的气不足，水湿运化障碍积聚而成为痰浊，从而引起肥胖；如形体瘦弱，则可以推断体内气、血、津液等物质过度消耗，不能充实形体，从而导致消瘦。
体态则主要是人体活动时的各种姿势和动态，它反映了人体神经系统(如大脑、脊髓、外周神经等)对运动系统(肌肉、韧带，骨骼等)的支配、控制情况。健康的人体应该是体态自如，能随自己的意愿做各种各样的动作。当神经系统对运动系统的支配、控制发生障碍时，就会导致各种体态的异常，出现某些活动障碍、活动丧失或者不自主的活动，这时，通过对这些体态的特性的观察，就能够判断分析体内神经系统功能的状态。神经系统的功能异常主要有减弱(丧失)和亢进两种类型。神经系统功能减弱(丧失)就会导致其支配的肌肉兴奋性降低，出现肌肉萎缩、肢体瘫痪、口角歪斜等体态；神经系统功能亢进，则会导致其支配的肌肉兴奋性增高，出现肌肉跳动、手足震颤、关节拘挛、角弓反张、目睛上吊、四肢抽搐等体态。此外，有些特殊的疾病会出现一些有特征的体态，了解这些体态也能帮助诊断疾病。比如心绞痛患者常会以手护心，不敢行动；腰腿疾病患者，常用手护腰、脊柱侧弯以减轻疼痛；患者畏缩多衣，往往是畏寒的表现；常欲揭衣被，则是热证患者等。通过望诊对这些特殊的体态进行观察，对了解疾病的部位和性质都有很大的帮助。
疾病除了会导致人体形态的改变，还会导致人体体表色泽的变化。不同性质的疾病以及不同脏腑的疾病，都会在人体体表产生不同的色泽变化，因此望色成为望诊中最为重要的部分。在本章开头讲述的故事中，齐桓侯并没有明显的病态表现，扁鹊却能够判断他的疾病情况，这个依据是什么？我想，除了神外，另外可以作为依据的恐怕就只有色泽了。
为什么通过人体表现出来的色泽，可以判断疾病的轻重和部位呢？色泽和疾病之间到底有什么样的联系呢？中医学通过对体表色泽与内在脏腑之间关系的探索，使人体体表的颜色变化和脏腑、疾病紧密联系，形成了自身独特、有效的色泽诊断理论。色泽，其实应该包括两部分内容，一是颜色，二是光泽。不同的颜色和光泽变化，可以反映出不同的疾病部位和性质，下一章我们来讲颜色和疾病的关系。
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