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心血管音
大多数心血管音由心脏及一些大血管产生，这些声音通过体内的液体、固体、气体介质传播到胸壁。我们通常借助听诊器再将这些声音由胸壁输送到我们的耳朵。心血管音可被划分为短暂而局限的声音（即所谓的瞬时音，包括心音和咔嗒音）和较长的多振动混合音（心杂音）。几乎所有具有临床意义的心血管音的频率都在20-cps（有时能达到cps）。犬猫中常听到的瞬时心音可被分为：（1）正常音（第一、第二心音，即S1、S2）；（2）S1、S2正常或异常的变化；（3）舒张音，常提示存在心脏疾病，如S3、S4（奔马音）；（4）收缩期喷射音（ESs）或咔嗒音、收缩中期咔嗒音（MSCs）或收缩末期咔嗒音，这些声音有可能提示重大心脏疾病，也可能不具有提示意义。心杂音是持续时间长，并且较复杂的声音。心脏听诊受到两个因素的限制
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■首先是人耳的敏感阈值。正常成人的听力范围在20-Hz，但人耳对-0Hz的声音最敏感，低于Hz时，人耳的敏感度会逐渐减低，听觉能力下降，影响对该范围内声音强度的准确评估（有时候通过用手感知振动的方式更好）。因此，有时候高强度的低频心血管声音给人的感觉却比较轻微，难以察觉。人耳听力范围与心血管音的关系（见图1-1及1-2）。图1-1心音及心杂音的正常频率范围。（摘自ButtrworthJSetal：Cardiacauscultation，NewYork，，GruneStraton.）图1-2相对频率范围。注意：该图井没有描述声音强度，见音频1。（摘自SeligMB：Stethoscopicandphonoaudiodevices：historicalandfutureperspectives.AmHeartJ：，.）音频1-不同频率的声音■第二个因素是心音间的间隔。人耳通常能辨别间隔0.02-0.03s的两个声音，而间隔小于0.02s时，常常被听为一个声音。由于存在这一“听觉敏感”缺陷，听清分裂的心音或辨别两个紧密相连的声音就需要这两个声音至少间隔0.02s。经过训练，人耳能更精确地辨别出两个间隔短暂的声音。人的心音通常是包含两个短暂的间隔（分裂音），比较容易发现（如吸气时第二心音的生理性分裂），但犬猫的心率相对较快，同时配合度较差（如做深呼吸），心音分裂较难评估。图1-3中描述了几种不同间隔的两个声音。■除上述两个因素外，听诊器也会影响听诊的结果。图1-3不同间隔的心音（1/s）见音频2。音频2-不同时间间隔的短暂心音
听诊器
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听诊器的主要部件包括：胸件（钟式和膜式，是直接与胸壁接触的部分）、听管（连接胸件与头件）、头件（将声音输入双耳）和耳塞（图1-4）。只需将其轻轻贴于胸壁上，一个好的钟式听头即可传播胸腔内产生的所有声音，无论是高频（-Hz）还是低频（20-Hz），并且衰退很少。频率混杂时，一些响度较大的低频音可能会覆盖掉部分高频的心杂音，因此使用钟式听头听诊时，部分高频音可能丢失或较弱。而膜式听头则可以滤过低频音（20-Hz），从而更容易发现高频音。需要注意的是，使用膜式听头时需要将听头紧贴胸壁。膜式听头的最佳材料是中等硬度的材料，而且贴紧到坚硬表面时，不易破裂。大多数听诊器都同时具有膜式及钟式听头，两个听头被一个旋转的轴承分隔。旋转轴承，有一个锁定功能的部件，可以保证听头与听管完美地契合，以便更好地将声音传输到双耳。轴承的质量和耐久性，听头与听管之间的契合装置在很大程度上决定了一个听诊器的寿命。图1-4结合型胸件听诊器结构图。胸件有多种尺寸，猫和小型犬常选择儿科或婴儿听诊器。由3M公司设计的听诊器已将钟式和膜式结合到胸件的同一面，如Littmann“Master”系列听诊器就使用了这一技术（图1-5）。这些听诊器可以让使用者通过指尖的压力来转换听诊模式，即听取低频音时，轻按听头；听取高频音时，重按听头。这种听诊器在听诊时，不需要打断听诊过程，因此比传统的双面听诊器更方便，更有效率。但这种听诊器也存在缺点，当使用钟式模式时，振膜仍存在于声路中。图1-5左图是传统听头（结合型听头），钟式面和膜式面位于两面；右图为一种新型听诊器（3MLittmannMasterClassic2?），该种听诊器将膜式与钟式结合到一面，靠施加压力的大小来转换模式，轻压为钟式，重压为膜式。（Coureyof3MHealthCare，St.Paul，Minn）
听诊器的听管是连接胸件与头件的部分。听管材料应富有弹性、光滑、管壁较厚，这样可以减少外周噪声的影响，使声音传播能力最佳。缩短听管的长度可以减少高频音的衰减。为了更好地传播高频音，应该用两根分离的导管来连接胸件与左、右两侧的头件（这两根导管可能被包在一起，或被包埋在一根大管内，以防止二根管相互碰撞）。听管的长度一般是12-20英寸。头件应使耳件保持合适的距离，根据使用者的头部大小进行相应调节。耳件应向耳道的方向微曲，弯曲的幅度也可通过扭转头件的基部来调节。耳塞能够清洁或者更换，佩戴舒适，并能很好地与耳道契合。当前有多种类型和大小的耳塞可供选择，使用者需经过不断尝试来决定最合适的耳塞。舒适的耳塞搭配合适的耳件（具有适当的角度和张力）是良好听诊的基础。
当前，电子听诊器已得到飞速发展，但就算使用噪声消除技术，与心音相伴的背景噪声被放大的问题依然存在。在听诊头与动物胸壁之间涂抹超声耦合剂来缓解这些问题（使用该方法后，每次听诊完均要对听诊头全面清理，并确保听诊头上电子元件覆膜的完整性，以防耦合剂或水汽渗入）。除了能对心音及杂音放大外，大多数电子听诊器都可以录音，并能以全速或半速回放，这些功能对判断心动过速动物心杂音的持续时间、音形或音质很有用，而且对瞬时心音的计时也很有帮助，如咔嗒音及奔马音。一些型号的电子听诊器也能以图示方式记录声音，并将其以电子文件的形式（如心音图）储存在电脑中，作为动物医疗记录的一部分。还有一种额外付费的电子听诊器（WelchAllynMeditron），包含有记录心电图的硬件和软件，可同时记录心电图、心音图及心音，并将其转换成文件储存在电脑中。3MLittmann型号系列的听诊器包含有降低背景噪声的电路设计，可以减少近75%的背景噪声，同时对听诊部位的声音无显著影响。这些听诊器还有将电子文件通过无线传输到电脑的优点。03
成功听诊的关键
NO.1
心肺听诊时，一个干净（通畅）、大小合适且功能正常的听诊器是至关重要的。耳塞必须足够大，以便不用进入耳道就能较好地贴合耳道。胸件必须具有膜式面和钟式面的结合型听头，或二者融合的单面听头。恰当地使用钟式面或膜式面对准确听诊很重要。虽然钟式听头可以传播胸腔内的所有声音，且衰减很少，但钟式听头更适合于听诊低频的心音或杂音，因为这些低频音可能会覆盖高频的心杂音。钟式听头应以较小的压力贴于胸壁，达到排除屋内噪声即可。压力过大会使皮肤绷紧，产生类似振膜的作用，会过滤掉低频音。关
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总是使用钟式面和膜式面来分别听诊低频音和高频音。NO.2
振膜是用来屏蔽低频音的，使用膜式听头时，应加大压力使听头紧贴胸壁（力度足以在手上留下一个持续几秒的圆形印迹）。听诊幼犬、幼猫时，要额外注意，压力过大可能会使胸廓较小或胸壁较薄的动物产生杂音。临床上最常见的与听诊器有关的问题包括：漏气（如振膜、导管或耳塞破裂使外界空气渗入听诊系统）、耳件部分阻塞、胸件与导管未对齐（胸件轴承损坏）、耳件与耳道未对齐（如将听诊器导管弯向后戴）。振膜上的一个小裂痕就能使声音传播能力剧减，用X线片替换并不能解决问题。关
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使用钟式听头时需轻按，因为压力大时皮肤绷紧，会产生振膜的效果。NO.3
动物体格检查时最好在其安静状态下，在一个安静的环境中进行，虽然临床环境可能难以实现。室内的通风系统、大厅的吵闹声、犬吠声、猫叫声、喘息声及客户的攀谈都可能对听诊造成影响。动物应保持站立姿势，涂非体型很大，否则最好让其站在桌上。助手在一侧轻微保定动物的头部，但要让头部远离助手身体，以防动物乱嗅影响听诊。如果动物持续喘息，可暂时捏合动物口部。
心血管系统的每次检查都应从心前区的触诊开始（覆盖心脏及大血管的胸壁区域），即检查者将双手贴于动物两侧的胸壁上。触诊心前区感受心脏搏动，大致评估心脏在胸腔中的位置，也可以辅助判断是否存在心脏肥大（扩张或肥大）及心功能相关的问题。心杂音强度足够大时，可感知到心前区震颤，也是心杂音最强的位置。心脏节律也可通过这种方式评估，此外还可以评估猫的胸腔弹性。完成心前区的触诊后，需要评估双侧动脉脉搏（通常为股动脉），可反映心率、心律及动脉搏动。动脉压是指动脉收缩压和舒张压的差值。动脉脉搏质量随体况、品种、年龄、心率、水合状态、血管内容积、心室功能、兴奋程度或活跃程度而变化。脉搏增强（比正常强）可见于左心室每搏输出量增加或射血率升高（如左心容量负荷）的情况，也可见于动脉系统舒张压降低的情况，或两种因素共同作用。脉搏增强常见原因包括发热、甲状腺功能亢进、主动脉反流、动脉导管未闭（PDA）。脉搏减弱（比正常弱）常见于血容量减少、休克、心脏衰竭或主动脉狭窄（AS）。脉搏强度不一常见于心律失常（如房颤）。有一种特殊的脉搏强度不一的情况被称为奇脉（pulsusparadoxus），多与心包疾病和心包内压升高有关。奇脉定义为，外周动脉压在动物吸气时，出现可感知的降低（强度降低10%-15%）。系统的心脏听诊可以最有效地识别异常情况。完成心前区和动脉脉搏的触诊后，将听诊器听头置于心尖区域听诊（搏动最强点）。首先识别S1和S2的正常节律（“lub-dup”，S1为"lub"；S2为"dup"，见音频3）。在心尖区域，和S2相比，S1更响，持续时间更久，音调更低。要注意区分由呼吸、战栗、抽搐或听诊器振膜在动物皮毛上滑动所产生的干扰音。值得注意的是，有时在胸腔入口处听到的静脉"嗡嗡声"可能会混淆为心杂音。指关节处发出的声音也可能被误认为杂音，所以需要训练听者手持听头保持不动的能力。音频3-三尖瓣区域听诊的正常S1和S2
听诊时，听头需要在心尖和心基部之间缓慢重复移动，听诊左侧胸的整个心前区，包括腋下深部；听者应小幅度移动听头对心尖与心基部间的数个位置进行听诊，该过程被称为听诊器的寸移（inching）；右侧同理。先用膜式听头，随后转换为钟式听头再次听诊。听头由心尖部移向心基部的过程中，正常动物的S2强度逐渐变大（S1强度变弱），在膜式听头听诊心基部时，S2比S1响，且音调更高。S1与S2相对强度的变化可表述如下：心尖部（LUB-dup）、心尖与心基之间（lub-dup）、心基部（lub-DUP）。影响心音强度的因素见下表1-1。关
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从心尖部往心基部寸移听诊器有助于区分S1（心尖部最响）与S2（心基部最响）。NO.4
分清每个位置上S1与S2的节律后，听诊者应集中精神来找寻其他可能出现的心音或杂音。这些描述应包含心音最强点（该位置的声音最容易听到）、强度（杂音的强度等级为1-6级）、时间（何时听到的声音、持续时间（声音多长）及音质（音形）。还需要注意，呼吸对心律、心音及各种杂音也会产生影响。
对于S1和S2的节律难以确定的动物，听诊过程中触诊外周动脉有助于辨别第一心音（动脉脉搏紧跟S1）。同时听诊与脉搏触诊还可以诊断脉搏缺失（S1之后并没有跟随动脉搏动，之后也没有正常的S2。脉搏缺失通常提示心律失常，且心率较高时，常伴有早搏（室性或室上性）。然而有时，听诊及脉搏触诊同时进行会引起混乱，但心率低于次/min的无症状健康动物，并不需要过度担心心律失常的情况。值得注意的是，脉搏缺失并不常见，即使是心率过缓或正常的动物，发生异位起搏时也较少出现脉搏缺失。心脏听诊的主要区域
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听诊主要在4个瓣膜区域进行（图1-6及表1-2）.其他一些区域对心脏听诊也很重要。关键点：听诊时，要完整听诊4个瓣膜区域，特别是听诊幼犬、幼猫时。图1-6犬心脏听诊的主要区域猫类似。
1.二尖瓣区域2.主动脉瓣区域3.肺动脉瓣区域4.三尖瓣区域。
其中，二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的听诊位置均在左侧胸壁，三尖瓣在右侧胸壁。阴影区为心音模糊区。（摘自DrtweierD，ParresonDF：Aphonographrecordoftheheartsoundandmurmursofthedog.AnnNYAcadSci：，.）
书籍推荐
本期摘自《心肺音速查手册——犬猫心肺听诊教程》
心肺音听诊是临床医生常用，也是重要的检查方法之一。临床医生通过听诊，并结合全面的病史及体格检查，能准确获得动物的心率、节律以及心脏与大血管内的血流信息，了解肺脏病理状况和病变位置。
本书介绍了正常心音和心杂音的识别，以及常见心律失常和肺音的听诊特点。从基础的声音产生原理开始阐述，通过对听诊器的正确使用、不同类型疾病声音的特点和鉴别诊断等临床实用知识进行详尽的讨论，同时本书配套的网站提供了大量的模拟和案例音频或视频，以及贴合实践使用情景的自测题巩固学习效果，能帮助读者充分理解并学会听诊的专业技能。点击图片，直接购买书籍，一起学心音听诊吧（已经开课，执兽99节大课带你快速提升~）
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本期来自泽成兽医教育校对
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