容量控制是心外科监护室每天都会遇到的一个问题。大家都知道心脏病人不能接受过多的容量负荷，经常有病人出院回家喝了一大碗粥之后心衰回来住院的故事。因此我们一直强调要控制容量，避免心脏前负荷过重。但是究竟这个度怎么把握，有没有一些量化的指标呢？
最早对于容量的判断，我们会看血压、静脉压，这是最原始、最基本的两个指标。静脉压在5-8mmHg之间，会被我们认为是一个比较好的状态。高了说明容量过多，低了则容量不足。但其实这两个指标对于容量的敏感性并不强，而且会受到很多因素的影响。
慢慢的监测手段多了。漂浮导管可以给我们提供更多的血液动力学的参数，例如肺毛压，这是一个更准确的指标。根据肺毛压来知道容量控制显然可以做的更精准。而超声的引入则让监护室医生多了一双眼睛。
我们希望凭借更多的监测指标，更好的指导我们进行容量控制。然而理想是丰满的，现实是骨感的。
并不是监测的手段越多，就一定判断的越准确。每一项指标的意义都有其局限性，更不用提监测本身的误差。太多的指标反而会让你毫无头绪，而错误的解读指标则会引导你走进深渊。
监护室医生的一个重要能力就是从众多的指标里挑选出最核心、最准确的那一个或几个，从而帮助其作出正确的判断。方向永远比努力程度更重要。一旦方向错误，结果是灾难性的。
心脏超声是最实时、最直观的一个判断容量负荷的手段。通过左心室的充盈程度同时结合下腔静脉变异率，可以直观、准确的判断心脏的容量负荷。
我们最近有一个病人，术后低心排，低血压，用了超大剂量的升压药。做了床旁超声，超声主任边打超声边说：我觉得左室不涨，还可以补液。大家围在一起看着超声，确实心脏收缩还可以，而且左心室不涨，于是加大了补液量。然而两小时过去了，血压并没有改善，反而静脉压急剧上升。再打超声看，左室收缩变差。
显然我们的处理出了问题，心脏的容量负荷过重导致了心功能恶化。那么是心超医生看错了吗？并不是。用心超的标准，这个容量负荷确实不高。
那问题出在哪里？在作临床判断的时候，超声医生的结论只是帮助你下决定的一个参考，万万不能把影像学的结论直接套用到临床上。临床医生应该用自己的标准来进行判断。
一个很重要的概念，对于心脏病人而言，尤其是重症的病人，正常的容量就是多了，而我们更喜欢心脏空一点，欠一点才是正好。
这就好比平时你能吃4两饭，这两天你病了，胃口很差，硬是让你还吃4两饭，结果一定是把你给吃撑了。如果按照正常人的标准对一个心衰病人进行容量控制，其结果不言而喻。
心力衰竭的病人，犹如老马拉车，这时候拼命挥鞭，车也不会更快，只会把马累死。只有卸掉一点负担，甚至停下来休息一会儿，才能让马儿跑得更欢。
怎么卸掉负担?一是降低氧耗，减少心脏做功。临床上可以做的措施是低温、镇静、机械通气、持续床旁血滤（关于CRRT，以后可以另开一章）。二是减轻心脏负荷，尤其是前负荷，就是要严格限制入量的同时往外脱水。
如果卸掉负担，马儿还是跑不快，怎么办？可以在马车上装个马达，马儿不跑，车还是能向前进。这在临床上其实就是进行机械辅助，例如植入左室辅助装置或ECMO。
不同类型的心脏病，有不同的解剖基础和病理生理变化。一切不以解剖和病生为基础的治疗策略都是耍流氓。必须根据疾病不同的解剖和病理生理变化制定不同的治疗策略。
比如对于一个二尖瓣狭窄的病人，由于左心室发育小，左室对于容量负荷的耐受性差，这就要求我们在补液时一定不能过多过快，同时要以负平衡为主。
而对于主动脉瓣关闭不全的病人，由于左心室长期接受主动脉瓣返流回来的血，左室对于容量负荷的耐受性则高的多，进液体时就不像二尖瓣狭窄的病人那么讲究。
在左心功能不全的时候，如果担心前负荷过重，在限制性补液的同时，为了提高有效的灌注，可以加一点缩血管药物。左心室长期处于体循环的高压下，对压力负荷的增加是可以耐受的。
而对于一些右心功能不全的病人，由于右心室的解剖特点，右室能够耐受容量负荷，这时的治疗策略就是以增加前负荷为主，静脉压补到15mmHg甚至更高都不用过分担心。而右室是不能耐受后负荷的增加的，一旦肺动脉压上升，右心功能会急剧受损，这时降低肺动脉压的治疗就是必须的了。
还有一个平衡点的问题。我们在临床上要做的不是拼命纠正某种紊乱，追求正常的指标。机体有强大的自我调节能力，很多时候我们就是让机体自主调节到一个平衡点并且稳住。
但这个平衡点很狡猾，并不是那么好找。每个人的平衡点都不一样，而且会不断变化。所以需要监护室医生反复评估，不断调整。有些医生喜欢给一些具体的目标值，交代管床的医生和护士：必须达到我定的指标！其实这样做并没有把病人看作是一个不断变化的有机体，无异于刻舟求剑。
当心力衰竭的时候，看到血压低，心排低，内环境紊乱，不要只想着一味的去纠正这个状态，因为其代价一定是让心脏拼命的做功、外周血管拼命的收缩、或者增加过多的前负荷，远期来看是不利于心脏恢复的。我们应该努力降低氧耗、较少心脏做功，减轻心脏负担，在一个较低水平找到那个平衡点，等待机体的自我调节。
精彩回顾
想说放弃，没那么容易
主动脉夹层患者术后康复指南
方寸之间
天下武功，唯快不破
被下五次“死亡通知书”的“半颗心”女孩
一道艰难的选择题
心脏外科医生的五层境界
开心的邵伊森