我们统计了例符合rt-PA溶栓治疗适应症的急性缺血性卒中。参照中华神经医学会制定的《脑卒中患者临床疗效评定标准》进行疗效评价。①基本痊愈:NIHSS评分减少91%~%,症状及体征基本恢复正常;②显效:NIHSS评分减少46%~90%,临床症状及体征明显改善;③有效:NIHSS评分减少18%~45%,临床症状及体征改善;④无效:NIHSS评分减少0~17%或者NIHSS评分增加18%以上。总有效率(%)=(基本痊愈+显效+有效)例数/总例数×%。
类型
例数
基本痊愈
显效
有效
无效
总有效率
脑出血
牙龈或皮下出血
动粥
70
33
52
79.69%
2
10
SAA
97
38
22
25
86.26%
1（无症状）
11
CE
32
17
23
44
62.68%
0
4
其他
15
3
6
3
3
80%
0
3
不明原因
60
18
3
24
15
75%
0
3
对不同类型卒中的溶栓效果进行评价，我们发现心源性卒中溶栓效果最差，不明原因的卒中次之，小血管性卒中有良好的溶栓效果并没有明显增加出血风险。不论哪种类型的卒中，溶栓都无法达到%有效。
为什么心源性卒中溶栓效果较差，为什么不是所有卒中对溶栓都有效呢？
阿替普酶在静脉给药后，与纤维蛋白结合诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白降解，血栓溶解，从而达到治疗的目的。溶栓效果与血栓中纤维蛋白含量是否相关？
1.各种卒中亚型栓子成分？
年stroke发表一篇文章：ThrombusHistologySuggestsCardioembolicCauseinCryptogenicStroke.
心源性血栓纤维蛋白/血小板比例高，红细胞比例低，白细胞比例高；隐源性血栓与心源性血栓的成分大致形态相同。
年IschemicStroke:WhatDoestheHistologicalCompositionTellUsAbouttheOriginoftheThrombus?也证实了这个结果。研究者收集例接受机械血栓术取栓的前循环颈内动脉分叉部或大脑中动脉闭塞患者资料，其中77例为心源性，46例为非心源性，64例病因不明。
心源性血栓的纤维蛋白比例更高（P=0.），红细胞少（P=0.），白细胞增多（P=0.）；同时，免疫组化分析结果显示，CD68/KiM1P在心源性血栓中的表达较非心源性血栓更高（P=0.），差异具有统计学意义。
隐源性血栓的纤维蛋白比例更高，红细胞减少，白细胞增多。而隐源性血栓与心源性血栓则较为相似。作者认为富于红细胞的血栓与非心源性有关，而富于纤维蛋白的血栓与心源性关系更密切。一定程度上证明隐源性血栓可能与心源性因素关系密切。对不明原因型卒中患者进行长期追踪随访发现，其房颤的检出率显著提高。
年中华神经医学杂志一篇纳入例急性缺血性卒中血栓成分的研究结果也与以上研究相似：
血小板在各种血栓中的比例？
年AJNRAmJNeuroradiol一篇文章报道：
心源性血栓的巨噬细胞和血小板比例显著高于大动脉粥样硬化狭窄和不明来源栓塞性卒中。大动脉粥样硬化性狭窄和不明来源栓塞性卒中的血栓在血小板或巨噬细胞含量方面没有显著差异。因此作者怀疑不明来源栓塞性卒中的血栓可能来源于动脉粥样硬化斑块，而不是心脏来源。
STRIP注册研究（StrokeThromboembolismRegistryofImagingandPathology）纳入例研究对象，平均年龄68（25-93岁），其中49%的研究对象接受了静脉溶栓治疗，术中责任血管mTICI＞2b以上的有效再通率98%，平均取栓次数2.1次。根据TOAST分型，其中心源性栓塞占比50%，大动脉粥样硬化占比19%，隐源性病因占比20%，其他原因如夹层等占比11%。
分析结果显示，大动脉粥样硬化性大血管闭塞患者致病栓子中血小板的含量较心源性栓子显著增高，而心源性纤维蛋白含量高。而大动脉粥样硬化性大血管闭塞患者致病栓子中血小板的含量高于隐源性卒中的栓子，但无统计学差异（P=0.74）。心源性栓子的血小板含量小于隐源性卒中栓子，但无统计学差异（P=0.11）。
高达55%的大动脉粥样硬化大血管闭塞的致病栓子为富血小板栓子，显著高于心源性卒中（21.2%）。同时，隐源性病因致病栓子也有大约50%的比例为富血小板栓子，显著高于心源性栓子。
总结以上几个研究发现，心源性栓子纤维蛋白比例最高，大动脉粥样硬化性栓子富含血小板，隐源性栓子可能为纤维蛋白和血小板都较高的混合栓子。这也许是造成各种卒中亚型溶栓效果差异的原因。
2.不同成分血栓对rt-PA的发应？
与IVT无反应的36例患者相比，IVT有反应的47例患者红细胞成分更多（P=0.），纤维蛋白和血小板成分更少（P=0.），白细胞成分也更低（P=0.）。调整后，仅红细胞成分独立预测IVT反应性（OR,1.05;95%CI,1.01–1.10）。
并非纤维蛋白含量越高溶栓结局越好，溶栓的结局与红细胞含量成正比。根据血栓组分的不同,血栓可分为：(1)白色血栓:发生于血流速度较快的部位(如动脉、心室)，主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；(2)红色血栓:发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；(3)混合血栓:常表现为一个血栓不断形成的过程，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，左心房内形成的血栓就是混合血栓；(4)透明血栓:主要由纤维素构成，这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓。
也就是说阿替普酶对红色血栓效果最好，混合血栓次之。大动脉粥样硬化伴有狭窄，在狭窄部位形成红色血栓。心源性的血栓多为混合血栓。这就解释了大动脉粥样硬化性血栓溶栓效果好，而心源性血栓溶栓效果差的问题。
为什么有些血栓静脉溶栓无效？
57岁，男性。右侧MCA卒中，NIHSS19分。MRI显示MCAM1段闭塞（下图）。
发病3.5h静脉溶栓，1.5h后DSA显示MCA仍然闭塞。发病6h抽吸血栓后成功再通，24h后NIHSS仍然没有改善（NIHSS19分）。
SWI显示右侧MCAM1段血栓性闭塞。血凝块（图A的放大图）电镜显示增厚和致密的外壳，里面大量富含红细胞的松软核心。也许血凝块的壳增厚且紧密这可能是溶栓失败的原因。
在LVO患者中，对溶栓药物低反应性的机制尚未完全弄清楚。一些因素包括血栓的部位、大小会影响tPA的输送和再通。AIS血栓的成分和结构对血栓的力学特性以及对tPA-介导溶栓的敏感性都起着重要的作用。富含红细胞的血栓比富含血小板的血栓对tPA溶栓敏感，并且在体外研究中发现血栓的收缩、较高的密度和交叉联接的纤维蛋白会对tPA产生抵抗。
LVO急性缺血性卒中栓子的壳-核心结构（图D为栓子的核心）
免疫组织学和扫描电镜（scanningelectronmicroscopy，SEM）分析显示，尽管AIS血栓成份和构造（organization）高度异质化，AIS栓子都有相同的结构特征：栓子外壳由致密结实血栓成份组成，包括纤维蛋白，vwF因子和聚集的血小板。在人血体外溶栓实验中，血小板是血栓外壳形成的关键。最终，在AIS和体外栓子中，与血栓内核相比血栓外壳降低tPA-介导溶栓的敏感性。不管栓子是何种病因以及栓子的异质性，LVO颅内栓子的外壳会影响其对溶栓药物的敏感性。
随着时间窗的延长，栓子外壳变得越致密，血小板收缩导致tPA-介导的溶栓敏感性下降，溶栓效果变得更差。
目前存在的问题：
1.仅通过临床如何快速判断哪些病人对溶栓敏感？
2.对于无法取栓治疗的大血管远端血栓如何更好治疗？
3.各卒中亚型栓子形成过程及病理生理学特点？
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