翻译：方春晓编辑：未亚平
摘要背景：心脏骤停后的生存率取决于及时有效的心肺复苏（CPR）。经食道超声心动图（TEE）可用于评估发生心脏骤停的情况下CPR时胸外加压-减压的有效性。TEE可以连续评估CRP的有效性，也可以通过直接显示心脏和瓣膜的运动，从而指导救助者优化或纠正胸外按压和减压操作。目的：这篇综述描述了在紧急情况下如何对心脏骤停患者进行TEE，以及其优点和局限性，并最终提出了一种超声引导下进行CPR的方法。关键词：经食道超声心动图心搏骤停心肺复苏体外心脏按压
减压阶段的评估
胸部回弹可促进血流进入心房和心室：在减压阶段，腔静脉血液流向到右心室，肺静脉血液流向左心室。胸部回弹后，胸腔继而扩张，产生胸腔负压，从而降低RA压力，最终促使腔静脉血液回流至右心。主动而完全的胸部回弹会增加胸腔负压，这可能是心脏骤停后生存的最重要决定因素之一。
由于长时间复苏会引起疲劳，救援人员可能会无意间抑制胸部完全回弹。CPR减压阶段胸腔内压力的升高可能导致RA压力升高和主动脉压降低。如果胸壁回弹不完全，则脑的正向灌注压力可能会明显降低，对大脑的灌注压产生不利影响。机械设备可以在CRP期间自动进行胸外按压-减压，不但能够进行主动减压，而且能确保下一次按压之前胸部完全回弹。与标准CPR相比，在机械设备主动减压阶段，会产生更大的胸腔负压，从而导致静脉回流到心脏的血流增加，并可能增加冠状动脉和大脑的血流。
TEE可以快速评估心脏减压的功效。TEE-ME四腔心切面可以在减压阶段显示RV侧壁的偏移。M型超声心动图可以显示人工和机械减压之间的差异。Lucas-2装置进行的机械主动减压可以使RV侧壁向左移动（朝着初始“舒张末期”位置），并具有非常快的速率和完全的胸部回弹；在同一位患者中，当停止使用Lucas-2装置后，急救人员立即进行标准减压（人工心脏按压），侧壁移位速度则相对缓慢，胸部回弹也不完全。在M模式的冻结图像上，可以测量RV的“侧壁移位”（LW移位），“减压速度”（DS）和“松弛时间”（RT，即RV侧壁开始向下运动的拐点与到达最终压缩位置的舒张点之间的时间间隔）（图5）。在人工和机械胸外减压下，RV-LW移位，DS和RT的平均值如下：2.53（2.27–2.6）cm和3.7（3.12–4.27）cm，14.7（11.4-16.7）cm/s和28.9（25.1-36.9）cm/s，（-）ms和（-）ms。
二尖瓣的评估
根据心脏泵理论，位于胸骨和椎骨之间的心脏受压会产生一股推力，从而将血液从RV推进到肺动脉，从LV推进到主动脉，不过该理论要求在心脏受压期间关闭房室瓣膜，并打开主动脉和肺动脉瓣。
在心脏骤停早期，心脏瓣膜依旧能正常工作，心室也具有顺应。在CPR开始7分钟内对受试者进行TEE时显示，心室在压缩过程中容积减小，主动脉瓣打开以允许前向血流，而二尖瓣关闭以防止逆行血流。在随后的复苏过程中，心室顺应性降低，瓣膜功能不全。心脏骤停发生后30分钟进行TEE时显示，在按压过程中房室瓣开放较大，这表明长时间的复苏可能会降低MV运动的幅度。
越来越多的研究证实，按压阶段MV的开放与开始CPR前耽搁较长时间，以及CPR持续时间较长有关。长时间的整体缺血后，左室在胸外按压下几乎不会变形，而更薄的右心室将依然会变形，从而驱动血液进入左室，最终使MV打开。为了产生人工血液循环，心脏泵和胸腔泵机制在不同的时间、以不同的比例共存。心脏泵是CRP早期的主要机制，随着时间的推移，胸腔泵可能会更加占主导地位。胸腔泵理论侧重于胸腔压力的升高，而不是心脏直接受压，它是产生前向血流的动力。胸腔泵机制认为左室作为血液通过的被动导管，而胸腔内外血管之间的压力梯度则是产生血液流动的动力来源。
左心室流出道的评估
长时间的复苏后，MV运动幅度会有所减小，MV在打开时会显得相对固定且僵硬，此时MV前叶可能被推向室间隔，从而导致LVOT梗阻。LVOT狭窄时会阻碍前向血流，这可能导致无效的胸外按压和不良的临床结局。
LVOT评估是在TEE-ME长轴切面下进行的，该切面可显示MV，LVOT和主动脉根部。视频6演示了如何评估复苏期间LVOT和MV打开的患者进行CPR的有效性。视频7是在开始心肺复苏45分钟后录制的，它显示了由于MV前叶被推向室间隔，从而在压迫和舒张阶段出现LVOT梗阻。
开始CRP前耽搁时间越长，或CRP持续时间越长，可能对于某些具有功能性或解剖性心脏基础疾病的患者较有利，如：小而肥厚的左心，血容量不足，乙状结肠间隔，MV前叶与室间隔接触面的纤维化，乳头肌异常嵌入以及二尖瓣下叶异常。心脏骤停和CPR操作可能会导致LV变形，以及MV，瓣膜下装置，LV间隔，LVOT和主动脉根之间的空间关系发生改变。最后，正压通气也可能进一步使胸腔内结构移位。
在TEE显示LVOT的情况下，二氧化碳波形图是评估胸外按压效果的重要补充工具。呼气末（ET）CO2则可间接反映胸外按压过程中产生的心输出量变化：ET-CO2的下降表明按压效率低下。美国心脏协会指南建议，在决定终止CRP前，ET-CO2至少达到20mmHg，同时绘制二氧化碳图。心肺复苏20分钟后的ET-CO2值10mmHg反映了心肌灌注很少，并提示较高的死亡率。
超声引导下的心肺复苏：临床应用
图6展示了由TEE指导下的心脏骤停CPR方案。有以下两个主要步骤需要考虑：
步骤1：按压和减压过程的评估TEE可以监测CRP操作的质量，从而提示如何优化胸部按压和减压过程。
视频8展示了食管中段四腔心切面下人工CPR的M模式。它显示了较低的RV-LWE和DS值，分别提示按压深度较低以及胸部回弹速度较慢，此时的Et-CO2为15mmHg。在超声检查的监视下，急救人员能够通过快速优化按压深度和胸部回弹，从而快速提高心肺复苏的效率，此时的Et-CO2为27mmHg（视频9）。
步骤2：LVOT的评估TEE可以通过评估LVOT的直径和MV前叶的位置来检验CRP的效率。
LVOT梗阻会阻碍前向血流，这往往提示无效胸外按压和不良预后。LVOT梗阻，心脏无任何机械收缩，以及二氧化碳检测提示Et-COmmHg，都提示患者的预后极差，都可以作为终止CRP的指证。
尽管目前尚无研究提示可以降低患者的死亡率，TEE依旧可用于心脏骤停的诊断和预后的评估。TEE可以优化CPR期间胸外按压的质量，显示心脏活动的特征以及明确可逆性停搏原因，例如主动脉夹层和心脏压塞。急性A型主动脉夹层（ATAAD）常需要急诊手术治疗，而术前心脏骤停也不应视为手术ATAAD修复的绝对禁忌症。心脏骤停的患者接ATAAD手术后的早期死亡率和并发症发生率较高，但早期能够存活的患者其中期预后是可观的。对于心包填塞的患者，进行紧急心包穿刺、抽吸心包积液，可以恢复正常的心功能和组织灌注，因此这是一个能挽救生命的治疗措施。较大的积液可经皮引流，而较小的积液，因为流动性差且较局限，则需要开放式手术引流。
TEE是心脏骤停的一种有用的辅助工具，但仍需要进行前瞻性研究，以进一步了解TEE在CRP过程中的作用及其对临床结果的影响。
总结
心脏骤停后的生存率不仅取决于CRP的及时性，而且取决于CRP的效率。TEE可以提高CRP的效率，指导救助者优化或改善胸外按压和减压操作，并检验是否有导致CRP无效的LVOT梗阻。目前我们建议可以在急诊科或重症监护室对心脏骤停患者使用TEE，不过在将来，配备有TEE探头的小型超声扫描仪得到普及以后，就算是非医疗机构发生的心脏骤停，超声引导的CRP也会更加普遍。
希望传达的要点
TEE可以评估CPR时按压-减压的有效性，并指导急救人员迅速优化CPR操作，而且不会干扰复苏操作。特别需要指出的是，TEE可以对按压和减压阶段进行定量评估，并可以对MV的开放和LVOT进行定性评估。
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