什么是房颤？
（视频来源：律动东方）
心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速心律失常。
房颤时因左心室血流速度减慢甚至瘀滞、心房血液形成涡流、心房壁内皮细胞损伤等原因，易形成血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。
左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性脑卒中），数据显示，非瓣膜性房颤患者每年栓塞事件发生率是5%左右，是非房颤患者的2~7倍，占所有脑栓塞事件的15%~20%。
而抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，并能延长生命。
新型口服抗凝药（NOACs）是指非维生素K拮抗剂（VKA）类口服抗凝药，包括Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯等）。同VKA相比，具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少及无需监测等优点。
年欧洲心律学会（EHRA）在年实用指导基础上对NOACs的应用进行了补充更新，今天我们就来深度解读一下，房颤患者启动NOACs抗凝治疗前，应做哪些准备工作。
特邀撰稿专家：医院李莉李莉教授
01
评估是否适用NOACs
以往强调非瓣膜病房颤才可以使用NOACs，而临床实践指导则指出只有人工机械瓣膜、中到重度的二尖瓣狭窄，才是NOACs的禁忌证。如果是退行性瓣膜病，如生物瓣膜置换术后大于3个月、二尖瓣修复大于3个月、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、经皮腔内主动脉瓣气囊扩张成形术、经导管主动脉瓣置换术等，均不是NOACs的禁忌证。
02
NOACs起始和随访计划
启动抗凝治疗前，先要评估权衡抗凝治疗的风险与获益，如是否具备抗凝指征，具备抗凝治疗是否可以选择NOACs，如果选择NOACs还要根据地域及经济等因素选择合适的NOACs，而且必要时还要可以考虑合用质子泵抑制剂（PPI）以减少出血风险，治疗前还要监测患者的血红蛋白及肝肾功能。
同时，对患者进行教育，掌握患者信息，强调依从性的重要性。EHRA指导中提供的患者卡片强调：
启用NOACs一个月后要做抗凝随访，以核查血栓事件和出血事件；
评估依从性（剩余药物、患者卡片等），加强患者教育；
核查副反应；
评估合并用药以及非处方药物；
评估患者的危险因素是否可以被去除，尽量去除；
决定是否需要采血进行化验；
评估目前的抗凝药物的选择和剂量是否合适。
之后要根据患者的年龄、合并症、肾功能等制定3个月或6个月的随访。
03
保证服药依从性
因为NOACs在用药后12~24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要，临床实践指导提出9条保证顺从性的建议，包括：
一日1次比一日2次依从性更好；
重视患者教育；
重视患者家属教育；
药师辅助提高依从性；
采取技术性辅助措施，如药盒、短信提醒等；
若怀疑患者依从性不佳，可使用电子监测方法；
制定严密随访计划；
考虑患者意见决定是否监测国际标准化比值（INR）；
从NOACs转换VKA。
04
如何进行药物转换
从VKA到NOACs
自停用VKA后即每天检查INR，若INR≤2：立即给予NOACs；若INR2~2.5：立即或第二天给予NOACs；若INR2.5~3：1~3天内再次监测INR；INR≥3则延迟给予NOACs。
从NOACs到VKA
在继续服用NOACs情况下开始VKA治疗（苯丙香豆素使用负荷剂量），3~5天后监测INR，若INR＜2：继续服用NOACs；若INR＞2：停用NOACs1天后再次监测INR；继续监测INR1个月达到目标值：至少3次连续INR2~3。
05
NOACs与抗心律失常药联用
药代动力学特点及药物相互作用
就国内审批可用的NOACs药物利伐沙班和达比加群而言，禁忌与决奈达龙合用；
与胺碘酮或奎尼丁合用须经专家评估；
与地高辛或地尔硫卓合用无禁忌。
临床实践指导提供了药物相互作用表，表格中列举了可能与NOACs存在相互作用的药物，其中NOACs禁止与红色药物合用；
与橙色药物合用需调整剂量；
与*色药物联用无需调整剂量，但若有2种以上*色合用需专家评价。
临床实践指导提供的NOACs与其他药物相互作用表中提示以下药物禁用：利福平；伊曲康唑；酮康唑；伏立康唑；圣约翰草；艾滋病*蛋白酶抑制剂（如利托那韦）等。
07
房颤合并CKD患者
不同NOACs的吸收和代谢
慢性肾脏病（CKD）患者应用NOACs需定期评估肾功能。可采用肌酐和肌酐清除率指标。就国内常用的NOACs比较而言，达比加群的非肾脏/肾脏清除率为20%/80%，而利伐沙班65%/35%；达比加群不参与肝脏的CYP3A4代谢，而利伐沙班约18%经肝脏CYP3A4代谢。
因此当中度肾功能不全时达比加群慎用，利伐沙班减量为每日15mg应用；重度肾功能不全时达比加群禁用，利伐沙班每日15mg慎用。
07
房颤合并肝病患者
NOACs的推荐剂量
肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物量和种类调整。Child~Pugh评分C级（＞10分），禁用NOACs；B级（7~9分）达比加群慎用，利伐沙班禁用；A级（5~6分）NOACs无需减量。
以上，您有收获收获吗？下期我们将聚焦使用NOACs抗凝治疗过程中的注意事项，敬请