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heartrhythm.cn）作者：医院
来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
男性，78岁，因“3小时前突发头晕1次”被送至我院急诊科。患者在家中后院散步时，没有预兆的突然头晕，伴有大量出汗和面色苍白，无视物旋转，无耳聋耳鸣，无头痛头晕，无四肢无力，伴有心悸，无胸痛胸闷，无呼吸困难。随后，他的症状在10分钟后自行完全缓解。
既往史：既往有“高血压”10余年，最高血压“/mmHg”,一直服用“非洛地平缓释片5mg/天”，平时血压控制良好。否认“糖尿病、冠心病、慢性支气管炎”，否认吸烟、饮酒或服用其他相关药物。否认相关的家族史。
急诊室查体：T36.9℃，P90次/分，BP/68mmHg，R20次/分，SpO2％。神志清，精神可，对答正确，伸舌居中，口角无歪斜，肺呼吸运动正常，双呼吸音清楚，未闻及干湿啰音，心率96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、肝肾功能，电解质和肌钙蛋白I均未发现明显异常。头部及胸部CT：双侧基底节区、双侧脑室旁小片状缺血灶，部分软化灶。老年性脑改变，脑白质变性。双肺散在纤维、结节状增殖灶。心影增大。主动脉及冠状动脉壁硬化。附见肝内多发囊肿考虑。甲状腺左叶钙化灶。急诊12导联心电图（如下图）：心房颤动右束支传导阻滞。
急诊入院诊断：心房颤动高血压病。
入院后，进一步询问病史，患者诉类似症状已有两年多了。他服用了一些抗心律失常药物，包括β受体阻滞剂和地尔硫卓，但治疗效果不佳。入院后又进行另一次常规心电图检查（如下图）。
心电图放慢后心率仍然绝对不均匀。但是，我们可以清楚地看到前三跳中的P波和QRS波分别具有不同的形态，并且QRS的初始部分变宽了。在第三跳中，注意到缩短的PR间隔。因此，诊断上需要考虑合并预激综合征的多灶性房性心律。随后的24小时动态心电图监测发现，在晚上8:59分出现室上性心动过速伴室内差异性传导（如下图），患者当时有心悸表现。
急诊科的床旁心电图表现出明显的不规则心律和快速的心室率，这似乎是房颤的特征。但是，我们同时在QRS波之前看到各种P波。此外，V1导联中较宽的正向QRS波和aVL及I导联中较宽的S波符合右束支传导阻滞的特征。综合上面信息，下一步需要明确是房颤伴差异性传导，还是多灶性房速伴预激？
随后，患者接受了电生理检查，显示旁路电位位于二尖瓣环的前侧（如腔内电生理图），多灶性房颤兴奋点主要来自肺静脉周围。
目前指南表明房室结消融加心室永久起搏是无法治疗或不能耐受的持续性症状性多灶性房性心动过速的一种选择。该患者在过去两年中虽有数次发作，但持续时间较短，无晕厥，日常生活能够正常进行，该治疗方案似乎过于激进。患者房性异位点的起源主要位于肺静脉周围，可能与房颤前期的心脏电活动紊乱相关。因此，我们首先通过导管消融对两个肺静脉进行了双向电隔离，随后进行二尖瓣环前外侧旁路的消融（如下图）。
术后，多型房早和预激波形消失，两天后出院。目前，口服抗凝药的益处主要来自常规心电图或动态心电图诊断出的房颤。尚不明确多灶性房性心动过速伴预激的消融后的抗凝策略。但是，一些临床研究表明，高频房速发作与中风风险增加相关。考虑到该患者的临床特点，包括导管消融和将来发生中风的风险，我们最终决定给予达比加群酯抗凝。
心房颤动的特征是绝对不规则的心律。当快房颤合并差异性传导时需要与多灶性房性心动过速合并预激综合征相鉴别。我们展示了一名因头晕转诊至急诊科的78岁男子的病例。最终，通过电生理检查确认诊断，并成功进行了双侧肺静脉隔离和房室旁路的导管消融术。
多灶性房性心动过速（MAT）是一种可见于多种临床疾病的心率失常。除了心率大于次/分外，其特征性心电图表现P波形态提示不同的心房起源部位。目前认为MAT是由于右心房高压和扩张导致，而右心房高压和扩张可由晚期COPD所致的继发性肺高压引起，或由共存疾病（如冠状动脉性心脏病、体循环高血压或主动脉瓣狭窄）所致的左心室功能不全。MAT可能伴随心房颤动或先于心房颤动。大多数MAT的发作并不诱发血流动力学损害或症状，因此，MAT患者的治疗应针对引起MAT的基础疾病。MAT的改善通常与重度肺疾病、心脏病或脓*症的改善同步。房室结消融加心室永久起搏是药物无效或不能耐受的持续性症状性MAT患者的一个选择。但因为绝大多数MAT发作短暂，并且纠正基础异常后可消除心律失常，所以很少需要该操作。多灶性房性心动过速合并预激综合征的病例在临床中并不多见，本文提供了一个解决此类临床问题的路径，但长期预后仍需进一步的跟踪随访。
该患者因为按照房颤射频消融术式进行消融，故常规术后给予3个月抗凝，3个月后是否应该根据CHA2DS2-VASC评分决定长期抗凝方案，指南上没有明确给出答案。目前从起搏器植入患者的心房电极中探测到心房高频事件，发现该类人群卒中风险增加，但能否从长期的口服抗凝药中获益尚不清楚。针对此方面的临床试验正在进行，旨在提供最佳抗凝方案。
参考文献
[1]VarrialeP,DavidW,ChryssosBE.Multifocalatrialarrhythmia--afrequentmisdiagnosis?Acorrelativestudyusingthe